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文章来源：甘草学园
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作者：张志军
2022年5月中旬，我接诊了一位下肢水肿病人，表现为下肢肿胀，刚开始时以右心衰竭接诊，造成误诊，在治疗三天后，病情加重。再诊，出现下肢严重水肿、疼痛、红斑时，即修改诊断与处方。为提高首诊治疗下肢水肿的临诊水平，现将诊治经过与大家分享。
一、病史背景
1、叶氏2015年-2020年右心衰竭病史
2015年9月，接了一位严重下肢水肿、气急、胸闷、紫绀的74岁男性老人，判断为：右心衰竭。当年参照李可老师破格救心汤的思维，持续进行了近5年的中药治疗。实践是检验真理的唯一标准，这位严重心衰老人，原来每年都要住院5-6次，经过连续5年治疗，这位病人没有住过医院。下肢水肿、气急完全消失，正常人生活，但每天坚持服用中药。披露一下当年的中医抢救处方，不是自己称为中医抢救处方，这种处方本身对中医来说，就是抢救，估计99%的中医医生没有开过这种抢救处方，因为这张处方曾拿到其它医院，没有一位医生敢接转方。
2、叶氏-2020年11月28日肺癌病史
2020年11月28日，80岁叶氏CT报告：左肺舌段：2.2cm*3.0cm软组织影,分叶状,见长短不一毛刺,斜裂胸膜牵拉。诊断：左肺舌段占位，考虑恶性肿瘤。
本来耽忧心功能不好，难以承受手术创伤的打击，我将病人推荐到宁波二院胸外科，医生马上收治入院。术后证明，这种耽忧是多余的，与普通人一样，如期出院。
术后冰冻病理切片：左上肺叶差分化恶性肿瘤，大部分呈梭形，低分化鳞癌伴肉瘤样癌分化需考虑，其他间叶源性恶性肿瘤待排，需免疫组化分型。肿块最大径2cm。
病理：多形性癌，其中腺癌成分<10%；肿瘤大小：最大径2cm.脉管侵犯（+），肺膜侵犯：紧贴。6组淋巴结3/3枚见癌转移。
基因测序（2021年1月1日）：EGFR基因21号外显子P.L858R错义突变：丰度85.9%。靶向药敏感性：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达可替尼、奥希替尼。全部敏感，*级A**。
3、肺肉瘤样癌诊治进展
这个病人诊断为低分化鳞癌伴肉瘤样癌，比较少见，服用埃克替尼靶向药，持续一年即发生转移。
4、2022年1月叶氏锁骨上窝淋巴结转移
2022年1月发现锁骨上窝淋巴结，经穿刺证实为恶性结巴结。改用阿美替尼治疗二个月，没有明显改善，停用阿美替尼，改用特瑞普利单抗注射液（拓普）。药后10天，药物反应非常大，不能行走，呼吸困难，进食困难，上二楼都非常困难。
二、下肢水肿诊治
1、下肢水肿诊治，误诊为:右心衰竭下肢水肿
2022年 5月19日星期四，病人来诊：发现左侧中度下肢水肿，轻微胀痛，无红肿。右侧下肢水肿不明显。
根据既往长期心衰接诊7年的经验，惯性思维，误以为下肢水肿仍为右心衰竭引起，仍根据以往的经验，开了破格救心汤之类的中药3剂，嘱咐观察疗效。
2、2022年 5月22日星期日门诊，修改诊断为脉管堵塞有关
2022年 5月22日星期日门诊，左侧下肢水肿加重，局部红斑，疼痛剧烈，局部按压与一般凹陷性水肿的水肿不一样，皮肤绷紧。判断水肿性质与脉管堵塞有关，治以清热解毒、活血祛瘀之法进行治疗。
3、2022年5月23日左侧下肢深静脉血栓形成的诊断报告
判断正确，第二天，在宁波二院得到证实，是深静脉血栓形成。当然，临床医生门诊的判断，只能是静脉堵塞之类的， 究竟是血栓形成，还是瓣膜病变，还要借助B超诊断。
4、治疗左侧下肢深静脉血栓形成的第一次对比
三、下肢水肿误诊原因分析
各种原因造成组织间隙液体郁积都会造成水肿。体内液体失衡主要原因有：血浆渗透压下降、毛细血管通透性增加、毛细血管静水压增加和淋巴系统阻塞。
1、下肢水肿的鉴别诊断
2、早期淋巴水肿与下肢深静脉血栓形成的鉴别
早期淋巴水肿与下肢深静脉血栓形成在临床表现上有相似之处，在下肢水肿没有伴有疼痛、红斑、疼痛体征时，难以诊断。超声检查能使下肢深静脉血栓和淋巴阻塞的诊断得到提高。
3、深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
4、中医药治疗深静脉血栓研究
5、治疗深静脉血栓形成的处方，疗效还是明显的。
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