《冠心病合理用药指南》第2版于2018年6月9日在沈阳隆重发布，并全文发表于人民卫生出版社《中国医学前沿杂志（电子版）》2018年第6期！

引用本文：国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会. 冠心病合理用药指南（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2018，10（6）：1-130.

指南全文*载下**链接：

http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2018/V10/I6/1

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冠心病的药物治疗包括一级预防用药和二级预防用药，在上一条内容中总结了一级预防用药冠心病一级预防用药主要针对冠心病危险因素，常用药物怎么选？点击查看，本次主要介绍冠心病二级预防常用药物，感谢关注！

冠心病二级预防用药应遵从“ABCDE”方案，防止已诊断的冠心病患者原有冠状动脉病变加重，降低相关死亡率。随着抗血小板药物在冠心病治疗中的作用越来越重要，对冠心病二级预防用药方案中的“A”也进行了不断充实和更新。

“ABCDE”方案分别为：

A：ACEI、抗血小板治疗（anti-platelet therapy，如用阿司匹林及P2Y 12 受体拮抗剂等）及抗心绞痛治疗（anti-angina therapy，如用硝酸酯类药物及非二氢吡啶类CCB）；

B：β受体阻滞剂（β blocker）与控制血压（blood pressure control）；

C：戒烟（cigarette quitting）与控制血脂（cholesterol lowering）；

D：合理饮食（diet）与控制糖尿病（diabetes control）；

E：运动（exercise）与教育（education）。涉及药物治疗请参见前文（ACEI、β受体阻滞剂、控制血压及他汀类药物、硝酸酯类药物、抗血小板药物）。

（1）硝酸酯类药物：

硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状，为首选抗心肌缺血的血管扩张剂。AMI患者早期应用硝酸酯类药物可减轻心脏前后负荷，有利于保护心脏功能，增加缺血区心肌灌注，可缩小心肌梗死面积，降低心力衰竭发生率和心室颤动发生率。

CSA患者应用硝酸酯类药物，还可以有效预防或逆转冠状动脉的收缩或痉挛，舒张侧支循环动脉，增加侧支循环血流，扩张因粥样硬化而狭窄的冠状动脉，达到预防和减少缺血事件发生的目的，提高患者生活质量。硝酸酯类药物可反射性地增加交感神经张力，使心率加快，联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB治疗CSA，较单独用药可发挥更大的抗缺血效果。

舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟，以减少或避免心绞痛发作。目前国内临床应用的硝酸甘油大多为普通片剂，硝酸甘油舌下片剂舌下崩解迅速、起效更快、效用持续时间长、有效期长，可作为心绞痛发作时缓解症状的优先选择。

长效硝酸酯类药物可用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜心绞痛的慢性长期治疗。用药时应注意给予足够的无药间期（通常每日应有6～8小时的间歇期），以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间宜停药；皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。

硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面部潮红、心率反射性加快及低血压，上述不良反应以短效硝酸甘油更明显。首次含服硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。服用西地那非治疗勃起功能障碍者，24小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以避免引起低血压，甚至危及生命。严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，心脏前负荷可因硝酸酯类药物降低，减少左室容量，进一步加重左室流出道梗阻程度；而严重的主动脉瓣狭窄患者使用硝酸酯类药物也可造成前负荷降低，心搏出量进一步减少，有发生晕厥的风险，因此这两类患者均不宜使用硝酸酯类药物。

（2）非二氢吡啶类CCB：

非二氢吡啶类CCB代表药物有地尔硫䓬和维拉帕米，血管作用选择性差，对心脏具有负性变时、负性传导、负性变力作用，其药理特点包括松弛血管平滑肌、扩张血管，故此类药物更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者。

由于非二氢吡啶类CCB有明显的负性传导作用，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫䓬。同时，在与β受体阻滞剂联用时，非二氢吡啶类CCB可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全，需特别警惕。老年人、已有心动过缓或左心室功能不良患者应避免两药联用。

（3）抗血小板药物：

目前，临床上用于治疗冠心病的抗血小板药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶类（氯吡格雷、普拉格雷）和非噻吩吡啶类（替格瑞洛）。

GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂主要短期用于某些接受PCI的患者，代表药物包括依替巴肽、替罗非班、阿昔单抗。

①阿司匹林：通过抑制COX和TXA2的合成达到抗血小板活化和聚集的作用，口服后吸收迅速、完全，1小时达到峰值血药浓度，如无用药禁忌证，所有患者均应长期服用。RCT证实了CSA患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150 mg/d（常用剂量为100 mg/d），其主要不良反应为胃肠道出血或患者对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。

②氯吡格雷：为P2Y12受体拮抗剂，通过选择性不可逆地抑制血小板ADP受体而阻断ADP所诱导的血小板激活和聚集。氯吡格雷是前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活化性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合，主要用于冠状动脉支架植入后及阿司匹林禁忌患者。该药起效快，顿服600 mg后2～6小时即能达到有效血药浓度，顿服300 mg后6～24小时达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg，每日l次口服。对无高危因素的稳定型心绞痛及接受溶栓药物治疗的患者应作为优先选择，包括择期PCI患者。目前，我国已有国产氯吡格雷通过仿制药质量与疗效一致性评价，其质量和疗效与原研药一致，使用剂量较灵活，临床疗效显著，拥有中国人群的使用经验和证据，对无高危因素的CSA及接受溶栓药物治疗的患者可作为优先选择，包括择期PCI患者。

③替格瑞洛：为新型P2Y12受体拮抗剂，该药不需经肝脏代谢，直接作用于血小板ADP受体起效。目前欧美指南对于ACS患者中替格瑞洛的推荐等级已经提升。对于有氯吡格雷抵抗及有使用禁忌的患者可优先考虑使用。