最近经管一个27岁青年男性，因“痛风”发作自行服用大剂量的止痛药物导致反复黑便、心悸、头晕等不适来院治疗，查血常规Hb仅66g/L,胃镜提示胃窦、幽门管多发溃疡，大便潜血+++，经积极输血、止血、抑制胃酸分泌、护胃等治疗后病情好转准备出院！重新复习了一篇重要的指南文献，整理下分享给各位，希望各位对于止痛药物的不良反应予以重视！
提高NSAIDs胃肠道安全性是临床医生需要关注的问题
非甾体消炎药(NSAIDs)是一大类不含糖皮质激素而具有抗炎、镇痛、解热作用的药物,其临床应用极为广泛,主要用于多种疼痛的对症治疗,改善风湿性疾病的炎性症状,近年来也用于预防心脑血管疾病等,是仅次于抗感染药物的第二大类药物。
然而使用NSAIDs可能导致消化道、心血管、肾脏、肝脏、中枢神经系统和血液系统等的不良反应,其中消化道不良反应最常见。
流行病学调查显示,NSAIDs服用者中,发生胃溃疡的几率比普通人群高40倍,发生十二指肠溃疡的危险性比普通人群高8倍左右。在长期口服NSAIDs患者中,约40%的患者发生内镜下消化性溃疡。但由NSAIDs相关胃溃疡的发病率高于十二指肠溃疡。
NSAIDs相关溃疡主要分布在近幽门、胃窦和胃底部,典型部位在胃窦部。溃疡形态多样,大小不等,呈多发、浅表性溃疡,胃镜下溃疡周围黏膜无炎症表现。
NSAIDs药物的分类及其与消化道损害的关系
NSAIDs分为非选择性COX*制剂抑**和选择性COX-2*制剂抑**。
非选择性COX*制剂抑**包括吲哚美辛、舒林酸、萘丁美酮、美洛昔康、双氯芬酸、萘普生、尼美舒利、布洛芬等;选择性COX-2*制剂抑**包括塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔等。
选择性COX-2*制剂抑**主要阻断炎症部位COX-2的活性,而对生理性表达的COX-1抑制较少。与非选择性COX*制剂抑**相比,对消化道黏膜的不良反应及对血小板活性的影响较小。
NSAIDs相关消化道溃疡的机制
(1)对胃黏膜表面直接的损害。
(2)NSAIDs抑制COX-1,减少对胃肠道黏膜具有保护作用的前列腺素的合成,从而引起胃肠道黏膜血供减少,进一步损伤黏膜上皮,导致糜烂和溃疡形成。
(3)抗血小板凝集效应:NSAIDs抑制血小板凝集,导致十二指肠溃疡出血。
(4)其他机制:可能与白细胞功能和淋巴细胞的免疫调节有关。
NSAIDs溃疡临床上无症状者较多，容易被忽视
由于NSAIDs具有镇痛作用,约50%~85%的患者无明显临床症状,因此部分患者以上消化道出血为首发症状,临床表现为贫血、黑便或大便潜血阳性,严重者可出现呕血。
动态监测长期服用NSAIDs患者的Hb可早期发现无症状溃疡及溃疡出血。
NSAIDs的胃肠道副作用包括临床上出现腹部不适,内镜所见的胃肠道黏膜损害和溃疡及各种并发症。
NSAIDs相关胃肠道不良反应的临床表现包括胃炎、食管炎、溃疡、出血、穿孔和梗阻等，小肠黏膜损伤主要表现为黏膜的糜烂、溃疡,罕有小肠出血。
NSAIDs引起消化道损伤的危险因素
(1)高危:既往复合型溃疡史,尤其近期有溃疡史;多个(≥2个)危险因素。
(2)中危(1~2个危险因素):年龄>65岁;高剂量NSAIDs治疗;既往非复合型溃疡史;同时服用阿司匹林(包含低剂量)和/或糖皮质激素,或抗凝剂。
(3)低危:无危险因素。
NSAIDs引起的胃肠道损伤程时间剂量、依赖性
服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段,3个月时达高峰。大剂量NSAIDs治疗(一般定义为处方推荐的最大剂量)增加上消化道事件风险达7倍。即使在可接受范围内增加治疗剂量,溃疡并发症风险可升至3倍。
NSAIDs相关消化道溃疡的预防和治疗
(1)去除相关危险因素,如根除Hp等。
(2)使用PPI、高剂量(2倍)的H2 RA,或前列腺素类似物;标准剂量H2 RA协同治疗可预防十二指肠溃疡发生,但不预防胃溃疡发生。
(3)用COX-2*制剂抑**替换非选择性NSAIDs。NSAIDs肠溶片、缓释片及协同硫糖铝治疗对预防NSAIDs相关溃疡无效。