心血管疾病作为全球居民住院和死亡的主要原因，而肥胖相关的高血压、血脂异常、糖代谢异常、炎症等，都会增加心血管疾病发病风险。为此，超重或肥胖人群会尝试各种减肥方法，以膳食、运动减肥最为常见。对于部分患者来讲，饮食减肥法很可能不够，甚至需要额外的减肥手术。
看到现在的女生也都很注重个人体重，比如阿欣说今早只吃了俩鸡蛋，阿慧说昨晚只喝了82年的豆奶，戴博士心想着也是时候结合文献，梳理下近年比较热门的 间歇性禁食、生酮饮食和减肥手术 对健康的影响。
一、 间歇性禁食
早年动物实验证实，当限制热量摄入时，啮齿类动物的寿命和健康状况会有所改善，而小型哺乳动物的体重也有所减轻。
尽管临床试验尚未给出肯定结果，由此衍生出的多类限制热量摄入的间歇性禁食减肥方案已流行开来：
有比较极端的， 连续禁食 24小时至数天的；
有 隔日禁食 的，第一天随意吃，第二天几乎不吃，循环往复；
有 周期性禁食 的，比如每周固定哪几天禁食；
也有 限时禁食 的，每天只能在固定的时间段内进食，比如上午8点到下午4点……
当然，禁食期间允许摄入水或无糖、无热量、无咖啡因的饮料。
谈到间歇性禁食的减肥效果，动物实验的结果比应用于人身上的效果更为明显。目前，在 限时禁食临床试验结果中，人的体重仅降低了不足5kg，虽然隔日禁食效果更好，降低了5kg以上，但很难将隔日禁食应用于实际工作生活中 。
图片：对照组(白)与限时禁食组(灰)收缩压(左)、舒张压(右)变化
再看对心血管健康的影响，动物模型中，间歇性禁食改善了多种心脏代谢因子，包括改善胰岛素抵抗、减少炎症、降血压等。在临床试验中，相比较晚时段的限时禁食(比如中午12点到晚8点)， 较早时段的限时禁食(比如早8下午4)除了减肥效果更好，在β细胞反应性、胰岛素敏感性、血压、血脂和氧化应激等方面，也起到了一定的改善作用 。
值得注意的是，相比限制每天的热量摄入，隔日禁食的减肥效果更好，但 低密度脂蛋白胆固醇 (坏胆固醇)却上升了10%，试验参与者的 依从性 也不高，能坚持一年的人仅60%左右。对于服用药物的部分疾病人群(比如糖尿病)，间歇性禁食法并不适用，可能会 影响药物代谢清除 ，比如胰岛素药物、华法林等。此外，还应注意禁食可能引起的厌食症、偏食症等 饮食紊乱 。
二、 生酮饮食
生酮饮食已有上百年历史，最早用于治疗儿童难治性癫痫。生酮饮食搭配 高比例脂肪和低比例碳水化合物 ，以此限制碳水化合物供能，模拟人体饥饿状态，分解代谢体内脂肪功能，而脂肪代谢后会生成酮体，故而称为生酮饮食。
极低碳水化合物配比的生酮饮食，在 早期就可明显降低体重 。然而，即使坚持限制热量摄入，这类 减肥效果持续时间往往不会超过6个月 ，正所谓去得快来得也快。
01 脂质
2006年的一项荟萃分析纳入了5项随机对照试验，相比低脂饮食，低碳水化合物饮食组的体重减轻更明显。不过，在6个月和1年时，低碳水化合物组的 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 分别增加了5.4 mg/dL, 7.7 mg/dL。在美国国家脂类协会(NLA)统计的7项生酮饮食研究中，有4项研究显示LDL-C明显偏高；当仅分析2型糖尿病患者时，7项研究中有6项显示LDL-C升高。不过，NLA还发现，多数研究中生酮饮食组的甘油三酯有所降低。
图片：生酮饮食组与对照组血清参数变化
02 血糖控制
低碳水化合物饮食(LCD)常被推荐给糖尿病患者，但仅在 短期 或高偏倚风险研究中发现患者 糖化血红蛋白显著降低 。LCD对糖尿病的短期益处主要在于干预碳水化合物的摄入，而非疾病状态的逆转。另外，啮齿类动物实验发现，生酮饮食会导致 胰岛素抵抗和葡萄糖耐受不良 。
03 血压
少部分研究表明生酮饮食可降血压，但总体样本量较小，数据并不能完全令人信服，并且 收缩压和舒张压下降幅度较小 ，无统计学意义。
04 非酒精性脂肪肝
生酮饮食和低碳水化合物饮食也常被推荐给非酒精性脂肪肝患者(NAFLD)。 啮齿类动物实验表明，生酮饮食可诱发肝炎和NAFLD ，但尚未在人类中重复。考虑到啮齿类动物和人类在脂质和血糖控制上的差异，生酮饮食是否会导致人类肝炎，应慎重看待。不过，依然应在推广生酮饮食前，进行更为广泛的临床研究。
05 动脉粥样硬化
生酮饮食会增加机体中 三甲胺N-氧化物 的含量，进而增加动脉粥样硬化风险。
06 死亡率
三项研究(包括一项历时25年调研1.5万名受试者的研究)显示， 碳水化合物摄入量的高低与总死亡率的比值呈U型曲线 。从死亡率角度来看，同样不支持低碳水化合物的生酮饮食。
07 副作用
长期尝试生酮饮食，还可能会产生的副作用包括 恶心呕吐、低血糖、嗜睡、便秘、胃肠不适、肾结石、胰腺炎、心肌病、心脏Q-T间隔延长、骨密度降低 等。
三、减肥手术
减肥手术一般采用 控制胃容量、缩小胃容量或缩短小肠 等手术方式，主要针对 BMI>35或BMI>30且患有一项肥胖相关严重疾病 的患者。
对于病态性肥胖人群，尤其是糖尿病患者，减肥手术可做到持续有效的体重控制，进而降低心血管事件风险。2019年，JAMA杂志上一项研究的8年随访结果显示，相比非手术组，减肥手术组2型糖尿病患者的 全因死亡、心衰、冠心病、房颤、脑血管疾病、肾病 风险均显著降低。
图片：非手术对照组(蓝线)与减肥手术组(黄线)各结局事件的累积风险
有综述检索分析了52项减肥手术相关研究，发现其中大多数研究报告称患者术后 高血压、糖尿病、血脂异常 等心血管危险因素的发生率有所降低，患者的平均收缩压从139降至124 mmHg，平均舒张压从87降至77 mmHg， C反应蛋白 降低， 血管内皮功能 改善，10年 冠心病 风险相对降低40%。
其他研究还显示，患者术后1年 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和甘油三酯(TG)水平下降，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)增加，左室尺寸下降，左室射血分数增加 。
减肥手术效果虽好，但一定要做好手术风险评估，关注术后短期和长期并发症发生风险。2017年，一项针对165家优秀医疗减肥中心的分析显示，减肥手术严重并发症的发生率范围在0.6-10.3%不等。
四、 小结
新颖的减肥饮食法和减肥手术为患者提供了更多减肥方案的选择。
一些研究的有限数据证实了部分类型 间歇性禁食 的安全性和对心血管危险因素的一些有益影响，未来需更大规模的试验加以验证。
尽管 生酮饮食 已流行许久，但在尝试将这类饮食方法用于减肥之前，需充分考虑其对心血管健康的积极与消极影响。
多年的大量研究数据支持 减肥手术 在减肥和心血管危险因素控制上的安全性和有效性，应做好手术质控、患者评估和术后随访，关注更远期预后结果。
对于一般肥胖患者的减肥，临床医生还是优先推荐 地中海饮食、DASH饮食或植物性素食/纯素饮食 等饮食处方，建议患者 坚持规律性运动 。