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案号： 【 （2020）粤0981民初140号 】
案件类型：【意外险理赔案例】
案件要点
保险险种： 意外险
出险原因： *虫病恙**
拒赔理由： 不属于保险责任
理赔金额： 4274.03元
案件详情
投保： 原告小房（化名）于2019年3月1日在某保险公司投保了全年综合意外险，保险期为1年。
保险合同特别约定：“特别约定：1、本产品意外伤害医疗责任，免赔金额为100元。2、本产品被保险人每次住院获得的意外住院津贴保险金=实际住院天数×意外住院津贴保险金日额，每一保险期间内累计给付天数以180日为限。”
出险： 2019年7月6日，原告小房因被虫咬伤不适多天后到中医院住院治疗，诊断病情为 *虫病恙** ，2019年7月19日出院，共住院13天，用去医疗费9719.1元，其中医保统筹5277.26元，个人支付3724.03元，自费717.81元。
理赔： 出院后，原告小房向保险公司申请理赔，但被告保险公司认为本次事故不符合保险合同中的保险责任约定，拒绝赔付保险金。
法院审理
- 保险公司认为
- 原告小房投保的全年综合意外险，该保险产品通过互联网渠道进行销售，投保前保险责任及责任免除等事项通过网页投保界面进行展示，保险公司已尽到提示及说明义务。
- 被保险人小房所患*虫病恙**为急性传染病而非意外事故。首先，从医学角度分析， *虫病恙**属于传染性疾病 ，不符合意外伤害“非疾病”要件。*虫病恙**又名丛林斑疹伤寒，是由*虫病恙**东方体引起的一种急性自然疫源性疾病，卫生部把*虫病恙**定性为病，也就是属于疾病范畴，不符合意外伤害的“非疾病”要件。其次，*虫病恙**具有潜伏期，不符合意外伤害的“突发的”要件（即时性和短暂性）。但 *虫病恙**从被恙螨叮咬到感染到发病到治疗，是一个病变的过程，显然不属于意外事件 。最后，被恙螨叮咬者不一定感染*虫病恙**。患病需具备两个条件：一是叮咬人的恙螨体内有恙虫立克次体（一种微生物），二是叮咬者抵抗力较弱。显然被恙螨叮咬者得*虫病恙**还与被叮咬者自身抵抗力有关。保险公司认为被保险人小房因疾病导致医疗费用不属于保险合同约定的意外伤害医疗保险赔偿责任范围，保险公司不承担赔偿责任。
- 原告认为
原告小房是在家务农，长期在野外作业，工作环境存在接触到恙螨的可能。根据医学理论，*虫病恙**的传播媒介为恙螨。如果不被恙螨叮咬，其人体本身不会患*虫病恙**。因此，原告小房是在保险合同期间内被恙螨叮咬所引发的*虫病恙**而住院治疗，是属于外来的，突发的，非本意的，非疾病的客观事件，保险公司对此理应承担赔偿责任。
法院判决
争议焦点是：原告小房的*虫病恙**是否符合意外伤害保险合同的赔偿？
- 保险公司主张*虫病恙**被定义为传染病，属于疾病，根据保险条款的约定，不属于意外伤害医疗保险赔偿责任范围。本院认为，虽然*虫病恙**属于传染病，是一种疾病，但原告之所以患上*虫病恙**，是因为其在野外劳作时，被恙螨叮咬所致。 被恙螨叮咬是原告产生伤害的直接诱因，该事件符合意外伤害事件的外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件 ，原告的伤害具有偶然性，并不是人体自身疾病产生的伤害，故应认定原告所遭受的伤害属于意外伤害，符合意外伤害医疗保险赔偿责任范围，被告的上述主张，理由不充分，本院不予支持。
- 原告与被告之间签订的意外伤害保险合同出于双方当事人的真实意思表示，没有违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效，对双方均具有约束力。原告作为投保人及被保险人，在保险期间内遭受意外伤害，依据《保险法》规定，原告小房有权请求被告支付相应的保险金额。
- 关于医疗的赔偿问题，原告小房在被告方投保了附加意外伤害医疗保险，原告因意外伤害住院治疗，用去医疗费9719.1元，其中医保统筹5277.26元，个人支付3724.03元，自费717.81元，根据双方约定的保险条款，应当扣除医保统筹部分费用及自费药费用，同时双方还约定意外伤害医疗责任免赔金额为100元，故被告应当在附加意外伤害医疗保险10000元的限额内支付3724.03元-100元=3624.03元给原告。关于住院津贴的赔偿问题，原告在保险公司投保了附加意外住院津贴保险，原告住院治疗13天，根据双方的约定，，住院津贴保险金=实际住院天数×意外住院津贴保险金日额每一保险期间内累计给付天数以180日为限，故被告应在附加意外住院津贴保险金9000元的限额内支付9000元÷180天×13天=650元给原告，原告的该项主张，合法合理，本院予以支持。
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