伤寒杂病论之温病脉证并治 (伤寒杂病论22篇目录)

湿家,身烦疼,可与麻黄加朮汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之(通行本阙, 按此条亦见《金匮》)。

麻黄加朮汤方 麻黄三两去节,桂枝二两去皮,甘草一两炙,白朮四两,杏仁七十个去皮尖 上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,内诸药,煮取二升半,去滓, 温服八合,覆取微汗。

此言湿气流经,湿重风轻之候。湿家当身痛而心烦,以湿邪外阻,则心阳内郁而为 烦也。脉当浮紧按之濡涩,因湿性近于寒凝,故在表则兼紧,在里则为涩。凡风湿在经 而湿重风轻者,法当发汗,宜麻黄汤,开皮毛以外泄肌腠之湿,复加白朮以燥湿迟脾而 固里者,使发汗不至过汗,此即上言风湿之治,宜微微似欲汗出法也。表里兼治,神化 无方。若风重湿轻,则常自汗出,脉当浮而按涩,宜去麻黄而易桂枝,以有汗不可更发 其表也。

病者一身尽疼,发热日哺所剧者,此名风湿。此病伤于汗出当风,或久 伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

麻黄杏仁薏苡甘草汤方 麻黄半两,杏仁十个去皮尖,薏苡半两,甘草一两炙 上銼麻豆大,每服四钱匕,水一盏半,煎八分,去滓,温服。有微汗, 避风(通行本痉湿、暍同篇,有此条而阙方治,其列入《金匮》者有方)。

病者一身尽疼,上不连于头项,内不及于关节,不能实指痛处所在,复外见发热, 至日晡而加甚者,此风邪搏湿,客于经络皮肤之间。身当时有微汗,汗泄则热减,汗止 热复上升,此病由汗出当风,或久伤取冷所致。取冷,谓贪凉及坐卧湿地,冷水洗浴之 类,使湿侵肌腠,加风邪相合,则病成矣(湿家发热,必兼外风)。日晡乃阳明气至之候, 阳明气血俱盛,与邪交感则剧,凡风寒湿邪,有发热者,均至此时为甚,非独阳明潮热 然也(西学亦言此时体温最高)。湿邪合风则烦疼,风寒两邪相搏,则烦疼而痛,故三气杂 合为痹。疼者,谓时一掣痛;痛者,谓痛如缚击而不休也。本条以邪在肌腠之间,故以 麻黄杏仁薏苡甘草汤治之。麻、杏,开利肺气,以泄皮毛;薏、甘,除湿和中,不伤津液;以湿邪较轻,故用薏苡而去朮;以病不在脉,故取麻、杏而减桂。此解风湿之轻剂 也。

风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄耆汤主之(通行本阙,按此条亦见《金匮》)。

防己黄耆汤方 防己一两,黄耆一两一分,白朮七钱半,甘草半两炒 上銼麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去 滓,温服。 喘者,加麻黄半两;胃中不和者,加芍药三分;气上冲者,加桂枝三分;下有陈寒 者,加细辛三分。服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰下,温令 微汗差。

风湿,概上举身烦疼诸候。脉浮汗出恶风者,风也;身重者,湿也。风湿相搏,湿 强则无汗,风强当有微汗。今云汗出者,谓病未解则汗出不止,此风湿而表虚者,脉当 浮虚而涩,宜防己黄耆汤。朮、甘运脾而燥湿,黄耆实表以托邪,君防己以泻经络之湿, 加姜枣煎,所以宣胃阳,而助卫气之运行也。以表虚汗出,故不用麻黄;以关节不疼; 故不用桂枝。若喘者,为寒邪内陷于肺,脉当寸口微紧,加麻黄以散肺寒。若胃中不和, 肝乘脾者,脉当关上微弦,加芍药以平脉。若气上冲者,冲气逆也,脉当浮虚而数,加 桂以下冲气。若下有陈寒者,身半以下无汗而寒,脉当关以下按之细紧,加细辛以散里 寒。服后当如虫行皮中者,淫气往来,卫欲行而未畅也。从腰以下如冰,下寒也,后坐 被上,又以一被绕腰下,温覆以助汗也,表里兼治,得微汗而解矣。凡所加减,皆示制 方之例,一证而因各不同,未可执一。如喘有虚、实、寒、热之异,惟水寒射肺,乃可 纳麻黄耳,余当类推。

伤寒八九日,风湿相搏,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝 附子汤主之。若大便坚,小便自利者,去桂加白朮汤主之(通行本误列太阳下篇, 《金匮?痉湿暍篇》重出)。

桂枝附子汤方 桂枝四两,附子三枚炮,去皮,破八片,生姜三两切,甘草二两炙,大枣十 二枚擘 上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

白朮附子汤方 白朮一两,附子一枚炮,去皮,甘草二两炙,生姜一两半,大枣六枚 上五味,以水三升,煮取一升,去滓,分温三服。一服身觉痹,半日许, 再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是朮、附并走皮中,逐水气未得除 故耳。

此由伤寒末传风湿之证,外证已解,而风湿搏于经络之间,令人不能自转侧,此较 身重稍甚。盖身重不可转侧,有虚有实,虚为经气不举,实为邪气阻滞。此云不能自转 侧,又不呕不渴,脉象虚而涩,乃湿流经络,虚寒在里之证,故以桂枝附子汤,温里寒 以化经络之湿。不用黄耆者,以里虚不可实表,下虚不宜补上。去朮者,欲药力之直达 下焦也(凡欲药力直达下焦,不宜佐补中之品)。假令此证,迁延失治,加大便坚,小便自利, 乃肾寒气陷,中府失散纳精气之权,决渎之道虽行,传导之司不畅,使太阴阳明滞其开 阖之机。故经络外湿,而肠腹内燥,以表里之气不通故也,脉象当濡而按涩。不浮,治 宜去桂枝之走外,加朮以温运脾阳,从中府蒸散水气,故一服反觉身痹,半日许再服, 一日三服都尽,大剂频与,其人当如冒状,勿怪,即是朮、附并走皮中,逐水气未得除 故耳。所以然者,以朮、附逐水,非同发汗,乃助中焦散津化气之用,与水谷气相争, 故如冒也。此证最易惑人,若庸工妄与通府,必致邪陷之变。所以辨证之处,因湿证本 为多水,不当肠结,且不呕不渴,知水气不停于胃,又脉濡而涩,水道自调,故知为脾 虚不运,而非脾约津枯也。盖肾寒脾弱,气陷而水性下流,不能化气散湿于表。凡阴结 便秘之证,皆同此理,学者详焉(白朮可治下利,复可治大便坚,可悟治源之妙)。

风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不 利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之(通行本误列在太阳下篇,《金匮 ◎痉湿暍篇》重出)。

甘草附子汤方 甘草二两炙,附子二枚炮,去皮,白朮二两,桂枝四两 上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗 则解,能食汗出复烦者,服五合。恐一升多者,宜服六七合为妙。

此肺虚气逆,湿流经络,逆而上干之候。骨节疼烦,掣痛不得屈伸,风湿相搏于经 络也。近之则痛剧,邪实于皮肤而不可按也。汗出短气,恶风不欲去衣,颇似气弱表虚 之候。以小便不利一证,知为湿邪上犯,乘虚于肺,则水不下行,故上为汗出短气,下 为水道不通。肺合皮毛,故有时或身微肿,证似肺胀,脉当浮濡而按之涩,治宜甘草附子汤。君甘草以缓中,合朮、附而逐水,藉桂枝为使,以袪风而疏经脉,附子佐桂,更 可化气利水。此证汗出气短,而不用黄耆者,以湿邪在上,遽尔用升提之品,则引邪上 犯,必发喘满,此治法先后之序也。此证小便不利,而不用苓泽者,以素寒气虚之人, 肾阳不能行水,温肾则水道通调,利水则气随下陷,反成淋滴,所谓相体以诊者此也。 故缓中通脉(通其经脉,桂枝之用是也),则掣痛自止。温肾运脾,则气化湿行,湿除而肺 气自王,不必更补气也。服后当得微汗而解,能食汗出复烦者,胃风盛也,更服五合, 频频少与,则胃和而诸证愈矣。本篇述湿邪之变,上下内外.化热化寒,无法不周,无 变不摄,所举辨证之例,皆庸工难晓,毫厘易差之治,学者当会通而化裁之。