作者：孟凡征 刘连新
文章来源：国际外科学杂志,2016,43(10)
肝脏是腹部创伤中仅次于脾脏最易受到损伤的实质器官，其发病率占腹部损伤的15%～20%，病死率可达5%～52%，不同程度的肝脏外伤所采取的治疗方法以及预后各不相同。严重肝外伤合并肝周大血管损伤，病死率可高达70%以上。
随着医学技术及器械的不断发展以及损伤控制理念的不断更新，对肝脏外伤的损伤控制处理的认识也在发生改变，在多学科诊疗模式的支持下更加侧重个体化治疗，具体体现在：
(1)传统的积极手术治疗模式转变为非手术治疗；
(2)手术干预方式更加微创化；
(3)损伤控制性手术在严重复杂肝外伤的应用，力争抢救患者生命，将患者的损伤最小化。
肝脏外伤管理及手术决策对普外科医师仍是一个挑战及难题，本文将结合笔者临床经验，对损伤控制理念在肝脏外伤中的应用作一介绍。
一、肝脏外伤损伤的分级
目前肝脏损伤分类方法中被广泛应用的是美国创伤外科协会(AAST)的分类法。具体分级方法如下：
Ⅰ级：包膜下血肿，占肝表面积<10%；包膜撕裂，实质裂伤深度<1 cm；
Ⅱ级：包膜下血肿，占据肝表面积10%～50%，实质内血肿<10 cm；裂伤深度1～3 cm，长度<10 cm；
Ⅲ级：包膜下血肿，大于肝表面积50%或进行性扩张；实质内血肿>10 cm或正在扩张；实质裂伤深度>3 cm；
Ⅳ级：实质破裂累及肝叶25%～75%或者在一叶内累及1～3个肝段；
Ⅴ级：实质破裂累及肝叶>75%或在一叶内累及3个以上肝段；肝旁静脉损伤，如肝后腔静脉伤及中央主要肝静脉伤；
Ⅵ级：肝脏撕脱。
一般认为，Ⅲ级以内为轻度肝损伤，Ⅲ级以上为重度肝损伤。这为诊断和疗效评估提供了科学的标准，但需要指出这一分级标准并不能代表肝脏外伤损伤的严重程度，需完善相关检查明确患者有无合并其他器官损伤，具体需依靠患者临床症状及体征进行全面的分析，需避免盲目根据分级采取积极手术干预，加重患者损伤。
二、肝脏外伤的治疗
内容详见下文
三、小结
黎介寿院士认为，对损伤控制的理解应是控制手术本身的损伤，而不是针对控制病变损伤而言。对于肝脏外伤的治疗进展而言，无论非手术还是积极手术干预治疗，每时每刻都在体现损伤控制理念及轻柔外科的应用。
非手术治疗可减少手术应激，微创化手术治疗可加速患者康复，损伤控制性手术如纱布填塞等可为抢救患者生命赢得更多的时间。而对于外科医师来讲，如何优化肝脏外伤患者诊疗过程及深化损伤控制理念减少患者损伤，何时采用何种方法应对复杂肝外伤的策略选择及对手术技巧的掌握仍是一大难题，需要我们进一步学习及探索，从而更好地控制患者损伤，减少患者经济负担，提高患者生活质量。
参考文献【略】