从“脾不散精一玄府郁闭"论治灼口综合征
靳文琴1， 成词松2， 严航1， 艾黄萍1， 金钊2， 吴也可1， 白晓滟1， 左渝陵1▲
灼口综合征(BurningMouthSyndrome， BMS)是指发生在口腔黏膜， 以烧灼样疼痛感觉为主要表现的一组症状， 常没有明显的损害体征及特征性的组织学改变。 女性发病多于男性， 且在更年期女性中更多见， 其病因及发病机制尚未明确，目前西医治疗主要是激素替代治疗、 补充维生素及微量元素、 镇静药物治疗、 激光治疗等全身治疗以及消除刺激因素、 抗感染治疗、 局部封闭等局部治疗， 但这些治疗手段大多疗效欠佳⋯。 中医药在此病的治疗上虽有明显的优势， 然笔者在长期临床中观察发现若仅从心、 肝、 肾三脏及火、郁、 瘀三因等论治效果亦不甚理想。 本文从“脾不散精一玄府郁闭” 出发， 对灼口综合征的中医治则进行探讨， 以期为临床治疗灼口综合征提供新思路。
1“脾不散精一玄府郁闭” 理论阐释
1． 1“脾不散精” 理论溯源
“食气入胃， 浊气归心， 淫精于脉。 脉气流经， 经气归于肺， 肺朝百脉， 输精于皮毛⋯⋯饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱， 水精四布， 五经并行。 ” 【21谷食入胃， 首先经过脾胃的运化腐熟功能将其转化为水谷精微， 再由脾气散精功能将水谷精微转输至全身以内养五脏六腑， 外养四肢百骸、筋肉皮毛； 水液在脾气的推动、 激发作用下化为津液并随气机升降至全身以滋养濡润脏腑形体官窍。 “脾为孤脏， 中央土以灌四傍” 【2 J， “脾气散精” 功能的正常是维持人体形体盛壮及生命活动正常的重要保障； 若脾气散精功能障碍， 气血精液等精微物质不能营养脏腑、 组织、 形体、 官窍，则百病随之而生， “脾病不能为胃行其津液⋯⋯筋骨肌肉皆无气以生， 故不用也” 【2 J。
1． 2“玄府郁闭” 理论溯源
“玄府” 之名首见于《黄帝内经》 ， 通常认为“玄府” 即“汗孔” ， 主要是指排泄汗液的通道。金元时期刘完素对“玄府” 进行了新的阐释， 为玄府是“玄微府” ， 在人体各个层次无处不在，并对人体生命活动发挥着重要的作用。 “玄府者，无物不有⋯⋯人之眼、 耳、 鼻、 舌、 身、 意、 神识， 能为用者， 皆由升降出人之通利也。 ” 【31玄府不仅是气血津液升降出入的门户， 亦为神机升降出入的通道， 人体五脏机能的协调， 精、 气、 血、津、 液的贮藏与输布， 情志活动的调畅等都赖于神的统帅与调控L4 J， 故玄府通达是人体生理活动和心理活动的重要基础。 若玄府闭郁， 一则气血津液郁滞， 失于敷布； 二则清阳不能外透， 内伏化热； 三则神机闭塞而协调失职， 所闭之处久而失调则易化生百病。
1． 3“脾不散精” 与“玄府郁闭” 的联系
“夫窍不利者， 皆脾胃不足之证” ” ， 玄府以微小孔窍的形式存在于全身表里上下， 是气血津液及气机、 神机运行之门户， 玄府的通利有赖于脾胃所化生的气血津液的滋养， 若脾胃虚弱， 运化无权， 散精障碍， 日久玄府失养， 闭塞不通，全身气液神机升降出入失常， 变生百病。 反之，全身气机的郁闭会阻碍脾胃气机的升降， 加重脾胃虚弱。 故脾气散精功能的正常是玄府通利的重要基础， 玄府通利又能促进脾胃气机的健运， 两者互为因果， 共同维持人体生命活动的正常运行。
2“脾不散精一玄府郁闭"与灼口综合征
“脾足太阴之脉⋯⋯连舌本， 散舌下” “足太阴气绝则脉不荣肌肉。 唇舌者， 肌肉之本也” 【6J。口腔黏膜与脾胃通过经脉紧密相连， 故脾胃的盛衰与口腔疾病息息相关。 “谷气通于脾。 六经为川， 肠胃为海， 九窍为水注之气” 【2】 ， 脾胃为水谷之海， 气血生化之源， 脾胃健运是口腔黏膜得精微以濡养发挥正常机能的保障。 “头痛耳鸣， 九窍不利， 肠胃之所生也” “有所闭塞者， 不能为用也” [21， 口为脾之窍， 且位居高位， 是为清窍， 喜清利而恶黏着。 “阴火乘土位， 清气不升， 阳道不行， 乃阴血伏火” “脾胃既为阴火所乘， 谷气闭塞而下流， 即清气不升， 九窍为之不利” “夫脾胃虚，则湿土之气溜于脐下⋯⋯肾为阴火， 二者具弱，润泽之气不行” "J， 脾胃健运， 玄府通利， Vi腔局部气液神机正常运行， 是口和而知五味的保障，若脾胃虚弱， 散精障碍， 一则清阳不升， 阴火乘土， 甚或陷于下焦， 渐生内热， 循足太阴脾经上炎于口； 二则若脾不散精， 气之生化乏源， 玄府亦无所养， 是故气机升降失调， 玄府郁闭不通，清阳无以出上窍， 无以发腠理， 无以实四肢， 终而化生诸病， 如发之鼻窍之鼻驯8| ， 发之脑窍之痴呆一J， 发之皮肤之银屑病【1 01， 发之口腔之舌痛等。 故提出“脾不散精一玄府郁闭” 是灼口综合征的基础病机。
2． 1灼口综合征的诱发因素与“脾不散精一玄府郁闭”
目前西医认为灼口综合征的发病与多种因素有关， 除局部刺激因素外， 全身因素主要有更年期、 维生素与微量元素缺乏、 糖尿病、 局部微循环障碍、 神经病理性改变等¨ 1-12] 。 中医多认为其病因为火、 郁、 瘀， 病位在心、 肝、 肾¨ 卜15J， 然笔者在长期临床中观察发现“脾不散精一玄府郁闭” 是本病发生、 发展的基础病机。 如解释更年期女性易患此病， 《素问· 上古天真论》 日： “五七， 阳明脉衰， 面始焦， 发始堕⋯⋯七七， 任脉虚， 太冲脉衰少， 天癸竭， 地道不通， 故形坏而无子也” 悼J， 由此可见女性由盛转衰是从阳明脉衰开始的。 脾不散精， 先天失于后天补养， 日久损及肝肾， 亦致玄府失养， 气机升降出入失常， 清窍为之壅塞则发为灼口综合征。 又如糖尿病患者易患此病， 王德惠等¨ 刮认为糖尿病患者的高血糖是“脾不散精” 或“散精障碍” 所致， “脾不散精” 是其基本病机； 谈钰漾¨ 71等亦认为消渴日久，病及玄府， 气阴亏虚， 玄府失养， 气机失调， 气血津液代谢失常会导致局部微循环障碍， 其发于口腔则为灼口。 其它诱发因素如维生素与微量元素缺乏、 神经病理性改变等也可从此探讨。 因此，笔者认为“脾不散精一玄府郁闭” 是灼口综合征各种诱发因素的基础病机。
2． 2灼口综合征临床特点与“脾不散精一玄府郁闭”
2． 2． 1部位
灼口综合征疼痛主要累及舌前三分之二的舌背、 外侧缘， 也发生在硬腭前部、 唇黏膜、 下颌牙槽嵴， 颊黏膜和VI底很少被累及[11-12]，《灵枢· 经脉》 日： “脾足太阴之脉⋯⋯连舌本，散舌下” ， 又因脾主肌肉， 唇舌为肌肉之本， 故本病的分布部位根据脾胃的经脉分布与功能说明其发生与脾胃关系密切。
2． 2． 2性质
脾散精功能障碍， 气血津液不能布散濡养玄府致玄府闭塞， 伏火内生， 不通则痛；又因玄府郁闭， 黏膜腠理失于濡养， 血虚津亏，失润化燥生风， 不荣则痛， 故疼痛常为烧灼痛、游走痛， 常伴有麻木、 痒感口干和／ 或味觉改变等‘¨ ’ 121。
2． 2． 3程度
①持续性、 表浅性、 自发性。 脾胃虚弱多是因饮食不节、 久病损耗等各种因素长期影响而成， 是一种持续状态下的虚损， 故本病表现为持续性、 白发性疼痛； 又因脾胃散布精微是由内向外的过程， 疾病状态下由于玄府郁闭， 精微物质难以到达黏膜表层， 不荣则痛， 故其疼痛亦表现为表浅性。
②晨轻暮重。 “朝则人气始生，病气衰， 故旦慧； ⋯⋯夕则人气始衰， 邪气始生，故加； 夜半人气入藏， 邪气独居于身， 故甚也” 【l引。 与四时之气相同， 脾气、 脾阳在早晨随自然界阳气的升发而相对充足， 下午、 晚上脾气、脾阳随自然界阳气的潜藏而不足， 故疼痛晨轻暮重。
③过多说话、 食干燥性食物、 疲劳时加重。过劳耗伤元气， 加重脾气虚损， 过多说话、 食干燥性食物损耗津液， 玄府更为失养， 故疼痛加重。
④空闲时加重。 “脾主口⋯⋯在志为思。 思伤脾⋯⋯” “思则气结， ⋯⋯思则心有所存， 神有所归， 正气留而不行， 故气结矣” “忧愁者， 气闭塞而不行⋯⋯脾忧愁而不解则伤意， 意伤则愧乱⋯⋯” 【2】 ， 灼口综合征因其病因不明尚无特效治疗方式， 给患者带来了巨大的心理压力， 加之恐癌心理影响， 故常伴有焦虑、 抑郁等情绪。 患者工作、 吃饭、 熟睡时暂时转移了注意力， 脾气得以暂时舒展， 故症状减轻； 空闲时因病痛所致的思虑、 紧张等使气机不畅， 脾胃、 玄府气机闭塞不行， 症状也随之加重。
⑤进甜食疼痛减轻或消失。“脾宜升则健， 胃宜降则和； 太阴湿土， 得阳始运； 阳明燥土， 得阴自安； 脾喜刚燥胃喜柔润” 【l 8| ， 脾胃虚损， 一则胃不受纳通降， 一则脾不运化升清。 胃为阳明燥土， 喜润恶燥， 胃气的通降依赖于胃阴的充足， 脾为太阴湿土， 虽喜燥恶湿， 但其性缓和， 赖脾阴以滋养， 甘味具有补中、益气、 滋养、 缓和等作用【191， 可滋胃阴缓脾性，“所谓胃宜降则和者， 非用辛开苦降， 亦非苦寒下夺以损胃气， 不过甘平或甘凉濡润， 以养胃阴，则津液来复， 使之通降而已矣” 【l 8l。 “脾欲缓， 急食甘以缓之， 用苦泻之， 甘补之” 【2 J， 食用甜食后， 脾气得缓和， 胃阴得滋养， 气血生化有源，气机升降通利， 水谷精微布散周身， 故疼痛可暂时缓解或消失， 然仅是一些甜食并不能修复虚损已久之脾胃， 且多则有碍脾运加重脾虚， 故旋即又痛。
由上可见， “脾不散精一玄府郁闭” 为灼口综合征的基础病机， 且临床因体质、 地域、 季节等因素不同多见虚实夹杂、 寒热错杂之候。
3从“脾不散精一玄府郁闭” 论治灼口综合征
3． 1健运脾胃、 升阳散火、 开通玄府为治则
“夫脾胃不足， 皆为血病， 是阳气不足， 阴气有余， 故九窍不通” “饮食入胃， 先行阳道， 而阳气升浮也， 浮者， 阳气散满皮毛， 升者， 充塞头顶，则九窍通利也” 【7 J， 故治疗灼口综合征当以健运脾胃、 升阳散火、 开通玄府为治则， 使其脾胃健运，气机调畅， 清阳升散， 玄府通利， 疾病向愈。
3． 2遣方用药
“升阳益胃汤” 出自《脾胃论· 肺之脾胃虚论》 "J： “脾胃之虚， 怠惰嗜卧， 四肢不收⋯⋯体重节痛， 口苦舌干， 食无味⋯⋯当升阳益胃， 名之日升阳益胃汤。 ” 原方以黄芪、 人参、 白术、 炙甘草健脾补中益气， 防风、 独活、 羌活、 柴胡开通玄府， 升阳散火， 祛风除湿， 白芍药敛阴调荣，防诸药发散太过， 半夏、 陈皮、 茯苓、 泽泻行气除湿泻浊阴， 加黄连清降阴火， 全方共奏健脾益气、 升提发散、 开玄泻热之功， 使补中有通、 温中有清、 散中有收， 升中有降， 气机升降出入平衡， 疾病向愈。 然法虽如此， 方可变通， 临证不必只拘泥于此方， 如湿热蕴脾者亦可选藿朴夏苓之类， 脾肾阳虚者可用真武理中等。
总之， 笔者认为灼口综合征遣方用药可分为三个层次， 第一层为健脾开玄， “脾不及， 令人九窍不通” [2】 ， 故玄府通利的关键在于脾散精功能的正常发挥， 健脾之药的运用可直达源头， 培其根本， 在灼口综合征的治疗中发挥着主力作用； 第二层则为祛风开玄， “风升生， 味之薄者， 阴中之阳， 味薄则通， 酸苦咸平是也” ⅢJ， 运用风药表里兼顾， 宣通玄府， 可破疾病之重要防御也； 第三层为活血开玄， “初病在经， 久病人络， 以经主气， 络主血” 【l 81， 故久患该病者亦当用活血药清其顽障， 通利玄府， 以收其功也。
3． 3验案举隅
张某， 女， 66岁， 2020舶-11首诊。 主诉： 咽部烧灼10 a+， 加重伴舌烧灼3月。 患者lO年前患胃一食管反流征后出现咽喉烧灼， 3余月前自觉因疫情期间戴口罩出现舌烧灼症状， 纳差， 进食后打嗝不断， 以为胃病发作， 故4周前于我院消化科服用中药后， 打嗝好转， 舌烧灼感减轻， 但症状反复， 后于多处就诊医治无果， 遂前来就诊， 刻症： 自觉舌、 咽部烧灼， 口干， 纳差， 打嗝， 眠可， 二便可。 舌淡苔薄白， 舌下脉络瘀曲， 脉弦滑。 辨病： 舌痛一灼口综合征； 辨证： 肝脾不调证。 予以升阳益胃汤合金铃子散加减， 加服龙血竭片 并嘱其减少生冷饮食， 服6剂。
2020-06—1 8二诊时患者自诉上述症状较前大为缓解， 故仍遵上方减去柴胡， 加防风10 g， 荆芥10g， 首乌藤10 g， 1耖d， 水煎取600 mL，3次／ d， 200 mL／ 次， 饭后半小时温服， 并嘱其减少生冷饮食， 再服6剂。
2020-09-18三诊时患者诉上述症状几乎未再出现， 但此时患者因外出稍感寒湿， 舌淡苔薄白腻，故以甘露消毒丹减去滑石、 木通合理中汤，并嘱其减少生冷饮食， 服6剂，收尾而愈。
按： 本案患者久患胃病， 以致其“仓廪” 受损， 气机失调， 散精障碍， 口腔玄府失养， 久而郁闭， 最终因长期佩戴口罩， 局部气机郁甚， 郁久化热， 故发口干、 舌烧灼、 纳差、 打嗝等症状。因此， 本案治疗之关键在于脾胃， 主方选用升阳益胃汤以达健脾益气、 开玄泻热之功； 又因患者苦于病痛已久， 近又增新病， 多地就诊竞不识其病， 诉其为心病所致， 故患病以来， 心情难免焦躁， 诊其脉为弦滑， 故辅以金铃子散安抚肝木，防其过盛反又欺脾； 患者患病超过lO a， 久病人络， 舌诊见其舌下脉络瘀曲， 故除上述中药外另予中成药龙血竭片， 稍作活血以清顽障。 纵观本案， 治疗以健运脾胃固其根本， 辅以开玄泄热、调畅肝气， 最后佐活血化瘀收工而愈。
笔者查阅古籍发现， 古代众多医家都很重视脾胃、 玄府功能在人体中发挥的作用， 现代文献报道从“脾不散精” “玄府郁闭” 病机出发治疗皮肤科、 五官科、 内分泌科等多种疾病哺。 1 0． 2¨ 亦都有较好疗效。综上所述， 从“脾不散精一玄府郁闭” 出发分层次、 分阶段论治疗灼口综合征， 可以拓宽中医临床辨治思路， 提高临床疗效。