在临床实践中，特别是危重疾病的治疗中，人血白蛋白因其强大的生理功能被广泛应用。目前，人血白蛋白被广泛应用于脓毒症、脓毒性休克、重症肝病、心脏手术、肝移植、血浆置换等重症患者的治疗。
白蛋白有哪些生理功能？
白蛋白是一种多功能蛋白（图一），其生物学作用与其分布(血管内、血管外、细胞内)、分子浓度和复杂结构有关。人血白蛋白携带高能负电荷并且具有较高的血管内浓度，这是其血管内容量调节作用的基础，同时这些特点也赋予其维持胶体渗透压和物质/药物结合转运的功能。其次，人血白蛋白与活性氧、金属和胆红素结合的能力保证了其抗氧化性能。不仅如此，人血白蛋白还可以使细胞内谷胱甘肽增加、NF-kB活化减少、内毒素失活，这些特点支持了其减轻炎症反应和免疫调节功能，以及作为内皮稳定剂的潜在作用。总而言之，人血白蛋白无论是作为天然胶体还是药物都具有强大的生理功能，具有潜在的临床作用和药物作用1,2。
图一 白蛋白的功能1
白蛋白可在哪些危重疾病中应用？
脓毒症和脓毒性休克
对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏，复苏液体包括天然胶体、人工胶体和晶体，胶体液的渗透压高于晶体液，能更好地维持血管内容量2。2004年，第一项评估危重患者使用人白蛋白安全性的7000例大型RCT试验的结果观察到，严重脓毒症的患者使用白蛋白治疗可以降低死亡率3。2016年拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南中，由于不同研究证实了白蛋白的安全和有效性，推荐白蛋白作为大量晶体液进行液体复苏的补充4。我国2018脓毒症/ 脓毒性休克急诊治疗指南也推荐在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段，当需要大量的晶体溶液时，建议可以加用白蛋白，因为大量meta分析结果显示白蛋白在降低死亡率方面的效果更佳5。
重症肝病
在重症肝病失代偿时, 隔日或者每周2-3次输注白蛋白是必要的6。白蛋白能直接被机体利用, 减少体内原有蛋白质消耗, 从而减轻肝细胞负担, 防止肝细胞的坏死，纠正低白蛋白血症, 维持正常血浆渗透压, 减轻腹水等症状, 加强利尿及免疫抗凝血功能。特别是在晚期并发肝肾综合征中, 白蛋白能有效扩容, 缓解肾功能恶化、改善肾损伤6。指南还推荐人血白蛋白可以作为综合治疗之一用于治疗肝性脑病和肝硬化合并重症感染患者，但不推荐用于终末期肝病的营养补充7。
心脏手术
人血白蛋白在心外科围手术期综合管理中具有举足轻重的地位，主要用于体外心肺循环泵预充液、液体复苏治疗以及纠正围手术期患者的低白蛋白血症8。2012年欧洲重症医学学会胶体液复苏共识中提到，在一项将近20000例接受冠脉搭桥心脏手术的患者的回顾性分析中，与羟乙基淀粉或右旋糖酐相比，白蛋白的使用可以降低死亡风险9。晶体液导致的液体超负荷已被证实为外科手术患者发病率和病死率的独立危险因素10。与晶体液相比，人血白蛋白血管内留存更为持久，血浆渗透压改善与扩容效果更佳，可更好地维持组织灌注，且具有抗炎、改善血管内皮完整性、对凝血功能影响小、不易引起组织水肿等临床应用优势，是液体复苏治疗中首选的胶体溶液8。
其他
➤ 烧伤：指南建议，当烧伤面积>人体体表面积至少30％及白蛋白水平<20 g/kg，或晶体溶液治疗在纠正低血容量方面无效时，可考虑联合白蛋白进行治疗11。
➤ 血浆置换：大量血浆置换（单次＞20 ml/kg或＞20 ml/kg/周）时可联合使用白蛋白12。
➤ 肝移植术：肝脏移植患者，由于术中失血过多，术中可能需要使用扩容剂，肝脏移植术后患者使用白蛋白和非蛋白胶体，可有效控制腹水、肺水肿和外周水肿，当血清白蛋白浓度低于2.5 g/dl、肺毛细血管楔压低于12 mmHg、红细胞比容高于30%时可使用白蛋白12。
人血白蛋白在临床上广泛应用于各种疾病的治疗，在医院中的使用需依赖指南的推荐及相关的管理。
目前白蛋白在危重病患者中的应用仍没有统一的使用标准，因此对特定病种进行针对性的临床试验，并在试验设计时考虑到白蛋白除了维持胶体渗透压的其他作用，如抗氧化、抑制炎症、物质结合转运等也是非常重要的。
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VV-MED-9238
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