急性冠脉综合征（ACS）属于冠心病中极高危的一类，规范ACS的诊疗对于降低其死亡率和再发率具有重要的社会价值。国内外ACS相关指南一致强调了强化他汀在ACS治疗中的一线地位。近日在美国心脏病学会年会（ACC）上重磅发布的SECURE-PCI研究表明，对于ACS-PCI人群，在急性期及早期强化他汀治疗且长期维持可减少患者主要心血管事件（MACE）的发生。为ACS强化他汀治疗提供了强有力的临床依据。就此《国际循环》采访了我国心血管领域的著名专家周玉杰教授，请他为大家详细解读该研究带来的临床意义与价值。
首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 副院长
干部保健科主任 主任医师 教授 博士生导师 博士后站负责人
SECURE-PCI研究证实围术期负荷剂量阿托伐他汀为ACS患者带来更多获益
周玉杰教授：这次的SECURE-PCI研究对4000多例患者展开随机对照试验，治疗组的干预措施主要是PCI前后24小时内分别给予80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗各1次，之后与对照组一致，维持30天40 mg常规剂量阿托伐他汀治疗。80 mg和40 mg的阿托伐他汀剂量非常大，研究中仅使用2次80 mg的负荷剂量阿托伐他汀治疗，希望评价短期内负荷剂量他汀治疗能否在临床结局上，包括临床死亡、非致死性心肌梗死、血运重建这些事件的复合终点，带来改善。
通过30天的随访，结果有2710例患者接受了PCI治疗，333例患者接受搭桥治疗，还有1144例患者进行药物保守治疗。治疗30天后负荷治疗组患者的MACE发生率6.2%，对照组情况为7.1%，统计学上没有差异。但在PCI亚组中，负荷治疗组MACE发生率为6.0%，对照组则为8.2%，降低MACE风险达28%，具有统计学意义。这再次证明极高危的ACS患者，尤其是PCI患者，强化他汀治疗处于一线地位。
PCI亚组负荷剂量阿托伐他汀可以显著降低MACE事件
SECURE-PCI研究为ACS患者强化他汀治疗再添新证
周玉杰教授：关于ACS患者是否应进行高强度他汀治疗其实是存在争议的。此前PROVE-IT研究和MIRACL研究都显示，高强度他汀能降低主要终点事件的相对风险达16%。ARMYDA-ACS研究的结果非常令人振奋，80 mg的阿托伐他汀治疗能够降低MACE相对风险达88%。当时临床上也提出了一些意见，比如80 mg这么大剂量使用1次，那么之后的效果能维持多久？短期负荷剂量他汀带来的这种获益，究竟是其对血脂的显著改善作用造成的，还是他汀的多效性造成的？随着SECURE-PCI研究的完成，这些问题得到解答，即围术期前后24小时内使用负荷剂量他汀治疗各1次，是可以改善长期获益的。
2017欧洲STEMI管理指南明确指出：无论血脂水平如何，STEMI患者应尽早启动强化他汀治疗，并长期坚持（I, A)。
负荷剂量阿托伐他汀治疗的显著获益与他汀多效性密切相关
周玉杰教授：参照SECURE-PCI研究的结果，我认为高危的ACS-PCI患者，2次80 mg负荷剂量他汀治疗带来的获益可能是由于他汀的多效性产生的，比如抗炎和抗氧化作用，进一步强化了对心血管的保护作用。利用他汀的多效性，进行靶向斑块局部给药，能起到稳定、逆转斑块的作用，这也是我目前课题组的一个研究方向。对于ACS患者而言，PCI治疗会引发血管内皮炎性反应，接着扩张又会引起新的撕裂。在这种炎性反应和斑块破裂的过程中，强化他汀无疑发挥了很重要的作用，而他汀的多效性也许可以为我们解读这种机制提供理论基础。
ACS患者强化他汀治疗的启动时机很关键：越早越好
周玉杰教授：对于ACS患者的强化他汀治疗，尤其是PCI患者进行如此大剂量的强化他汀治疗，此前有观点认为过于激进。这次SECURE-PCI研究的结果其实是对指南推荐意见的强有力佐证，血脂水平不是ACS患者进行强化他汀治疗的前提，一旦ACS发作必须立即启动强化他汀治疗。目前各项多中心研究也都证实了强化他汀治疗的安全性，这与我们临床的实践经验也是相符的。
因此，对于PCI的ACS患者，术前术后24小时应当进行负荷剂量他汀治疗。由于大量炎性反应的存在，加上PCI导致的斑块进一步撕裂，2次的80 mg负荷剂量可能还不足够，负荷剂量他汀治疗时间可能需要延长至2周左右，这也有待新的更大规模的临床研究去验证。
（来源：《国际循环》编辑部）
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