世界肝病专家们自1990年起，每五年在意大利Baveno小镇召开一次共识会，目的包括：定义门静脉高压关键事件、总结门静脉高压诊断、治疗方法的最新证据；并以循证医学为依据，推荐可开展的临床试验及最佳患者管理。Baveno VII因“新冠疫情”推迟，于2021 年 10 月底在线上召开。肝静脉压力梯度（HVPG）的测量和经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）通常在介入科开展，Baveno VII对其相关的部分内容进行了详细的规定和更新，《国际肝病》特邀 海军军医大学附属长海医院介入治疗科杨继金教授 从介入科的视角来对其进行解读。
01 HVPG测量
对于病毒性和酒精性肝硬化患者，肝静脉压力梯度（hepatic vein pressure gradient，HVPG）是诊断临床显著性门静脉高压（clinically significant portal hypertension，CSPH）的金标准，定义为 HVPG≥10 mm Hg。
共识新增了对HVPG测量过程的要点说明，对于医生进行HVPG测量时的操作做了详细的规范，并对需要注意的地方做了详细说明：
①测量的内容：肝静脉楔形压（wedged hepatic venous pressure，WHVP）、肝静脉自由压 （ free hepatic vein pressure，FHVP），计算HVPG时采用WHVP与FHVP的梯度差比WHVP与右心房压的梯度差具有更好的临床预后价值。
②测量使用的材料：最好采用端孔顺应性球囊导管，测量的准确性优于传统的直导管。对于WHVP的记录建议采用压力描记图，以纸或以电子方式低速（最大7.5 mm/s）持续记录。
③测量要点：FHVP的测量应在肝静脉距下腔静脉汇合口 2～3 cm 处，当扩张球囊导管时，应注射少量的造影剂，以确认闭塞的位置准确，同时排除肝静脉-肝静脉交通支（肝静脉间交通可能会导致WHVP的低估，如存在交通需重新寻找其它的肝静脉进行测量）。如测得的FHVP异常增高，需测量下腔静脉压力，如果FHVP比下腔静脉压力高2 mmHg以上，应注意排除肝静脉流出道阻塞。
此外， 共识还更新了HVPG对CSPH的患者行腹部外科手术的风险的评估 ：①肝脏切除术：HVPG≥10 mmHg有较高的失代偿和死亡风险；②非肝脏腹部手术，HVPG≥16 mmHg有较高的术后短期死亡风险。
02 TIPS手术
门静脉高压症是肝硬化进展的主要结局，并会引起严重的并发症，其中消化道出血、难治性腹水、门静脉血栓栓塞等并发症更是临床的诊治难点。经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是目前创伤小、降低门静脉压力，针对门脉高压系列并发症最有效的治疗手段，共识对其相关的检查、时机、方法等问题作了修订和更新。
1. 术前检查
①内镜检查：疑似急性曲张静脉出血（acute variceal bleeding，AVB）的患者，如生命体征平稳，应12 h内尽快完成内镜检查；如若病情不稳定，也应在保证安全的前提下尽早完成。②所有AVB患者均应接受腹部影像学检查，最好是增强CT/MRI检查，了解有无门静脉系统血栓、肝癌、门腔静脉侧支，以制定下一步治疗措施。
2. 手术时机及适应证
①EV、GOV1和 GOV2 急诊出血，符合以下任一标准，应在72 h（理想情况下< 24 h）内行优先TIPS（Pre-emptive TIPS，pTIPS）：Child-Pugh C<14分，或Child-Pugh B>7分且初次内镜下有活动性出血，或HVPG>20 mmHg。满足pTIPS标准的患者，慢加急性肝衰竭（Acute-on-chronicliverfailure，ACLF）、入院时发生肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）和高胆红素血症不应作为pTIPS的禁忌证。
②预防进一步失代偿：复发性腹水（1年需大量抽腹水≥3次），无论是否存在静脉曲张或有无静脉曲张出血，都应考虑TIPS治疗；预防静脉曲张再出血（二级预防），非选择性β阻滞剂或卡维地洛联合食管静脉曲张套扎术治疗后仍然发生再出血，应尽早行挽救性TIPS；对于非选择性β阻滞剂或卡维地洛联合内镜治疗后仍需输血的门脉高压性胃病（portal hypertensive gastropathy，PHG）患者，也应考虑TIPS。
③共识推荐TIPS用于抗凝治疗未开通的门静脉血栓形成（portal venous thrombosis，PVT）患者，尤其是等待肝移植者。
对于目前有争议的TIPS术中是否应同时行曲张静脉栓塞的问题，共识认为联合曲张静脉栓塞可控制消化道出血，降低胃或异位静脉曲张引起的再出血风险，尤其是在HVPG 已降低，门静脉侧支仍存在的情况。
3. 术中测量
应在TIPS术前和术后测量门静脉压力梯度（portal pressure gradient，PPG），TIPS术后PPG测量的解剖位置应包括门静脉主干和下腔静脉（分流道流出口）。
4. 手术目标
共识认为曲张静脉出血行 TIPS 的患者，术后 PPG 降低至 <12 mmHg 能有效预防再出血，是 TIPS血流动力学成功的首选目标；也可用 PPG 相对降低值，即降低至术前基线50% 以下。
03 可开展的临床研究
共识在每个章节末尾都列出了今后相关内容的研究方向和指导意见 ，对于介入科来说，根据共识精神，可开展以下临床研究：
1. 临床试验设计中应纳入HVPG的评估，以进一步确认HVPG 指导治疗在临床试验中的效用；进一步进行前瞻性的研究以明确HVPG对于肝外手术患者的风险评估，并将 HVPG 与非侵入性检测进行比较。
2. 对TIPS术后PPG进行评估，分析TIPS术后门静脉-下腔静脉压力梯度 VS. 门静脉-心房压力梯度和临床结局的关系（如再出血、肝衰竭、肝性脑病等）；确定复发性腹水所需的最佳 PPG 降低。
3. 以时机为出发点，进一步评估pTIPS的疗效和预后；定义不符合pTIPS 的高风险标准的患者的最佳管理。明确超过 72 小时时间窗的TIPS 是否仍然是有益的。
4. 进一步明确TIPS 期间同时行静脉曲张栓塞的患者是否获益。
5. 在肝硬化和 PVT 患者中建立 AVB 的最佳管理，包括抗凝管理和内窥镜或侵入性手术的时间安排。
END
参考文献：
[1]de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C; Baveno VII Faculty. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022 Apr;76(4):959-974. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022. Epub 2021 Dec 30. Erratum in: J Hepatol. 2022 Apr 14;: PMID: 35120736.
[2]李小梅, 雒博晗, 王钲钰,等. BAVENO VII门静脉高压共识更新:门静脉高压的个体化治疗[J]. 中华肝脏病杂志, 2022, 30(1):9.
专家简介
杨继金
海军军医大学附属长海医院，主任医师，教授，介入科主任，毕业于第二军医大学军医系，医学博士，博士生导师，中国抗癌协会肿瘤介入治疗专业委员会常委，中国医师协会超声介入和肿瘤消融治疗协作委员会常委，中国医师协会介入医师分会委员，中国研究型医院协会肿瘤微创治疗专业委员会常委，中国国际医学保健促进会介入治疗专业委员会副主任委员，上海市医师协会影像医学与核医学专业委员会委员、介入学组副组长，中国生物工程学会肿瘤靶向治疗分会上海协作委员会委员，中国抗癌协会上海市肿瘤介入治疗专业委员会副主任委员，上海放射学会委员，上海疾控中心肿瘤介入治疗专业委员会副主任委员，上海市抗癌协会肿瘤肿瘤精准聚焦治疗专业委员会副主任委员，上海市中西医结合学会介入专业委员会主任委员，《介入放射学杂志》及《中国影像与介入治疗》常务编委， Journal of Interventional Medicine 编委。从事影像诊断20余年，介入放射30年，在骨关节疾病的影像诊断及介入治疗上有较深的造诣，进行各种介入诊疗操作20000余人次，对肝癌的经血管及非经血管介入治疗有很丰富的经验，在甲亢、子宫肌瘤的栓塞治疗，甲状腺癌的PEI，肝巨大海绵状血管瘤、肝肾囊肿、脾功能亢进、特发性血小板减少性紫癜（ITP）、动脉瘤、动静脉畸形等的介入治疗方面独具特色。2001年以后主管放射科介入病房的工作，对多种疾病进行综合治疗，尤其是对原发性及转移性肝癌、肺癌、妇科肿瘤、骨肿瘤的治疗有大量的临床经验，除了动脉栓塞化疗外，还开展了肿瘤射频、微波消融及冷冻消融治疗、放射性碘粒子植入治疗，均取得了很好的疗效。以第一或通讯作者发表论文60余篇（其中SCI9篇），主编专著2部，副主编专著4部，参编专著9部、教科书1本，获*队军**科技进步二、三等奖各1项，*队军**医疗成果三等奖1项。2013-2018年连续6年入选全国名医百强榜（介入放射学）。