先天性脑积水临床路径
（2016年版）
一、先天性脑积水临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为先天性脑积水（ICD-10：G91.900）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
1.病史：发现头围进行性增大或发育迟缓*退倒**。
2.体征：头围增大，前囟扩大膨隆，前额突出，头皮浅静脉怒张，“落日征”
3.辅助检查：
头颅CT/MRI 显示脑室和脑池扩大，以侧脑室的颞角和额角变钝变圆最为典型。
诊断方法：1+2并有辅助检查可确诊。
4.病情分级：
CT/MRI图像中，在显示侧脑室体部切面, 侧脑室外侧壁到中线距离与中线到颅骨内板距离之比( V/ BP)。
轻型：26%~40%
中型：41%~60%
重型：61%~90%
极重型：>90%
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
明确诊断脑积水，且程度为中型以上
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：G91.900疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（五）术前准备1-2天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、凝血功能、肝炎、梅毒、AIDS等传染性疾病筛查
（3）胸片，心电图
（4）头颅CT/MRI
（六）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，不建议使用预防性抗生素。
1.麻醉方式：静脉+气管插管全身麻醉。
2.术中用药：维持生命体征药物及麻醉用药。
3.手术方式：脑室-腹腔引流术
（七）出院标准。
1.一般情况良好，生命体征平稳
２.伤口愈合良好
二、脑积水临床路径执行表单
适用对象：第一诊断为脑积水（ICD-10：G91.900）行脑室-腹腔引流术(CM-3: 02.3401)
患者姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 （标准住院天数≤６天）
总费用 耗材费 检查费 西药费
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时间 |
住院第１ 天 术前 |
住院第２天 术前 |
住院第３天 手术日（术后医嘱） |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱： |
长期医嘱：
临时医嘱：
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病情变异记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. |
□无 □有，原因： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. |
□无 □有，原因： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 |
住院第4 天 （术后第1天） |
住院第5天 （术后第2天） |
住院第6天 （术后第3天） |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱： |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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病情变异记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. |
□无 □有，原因： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. |
□无 □有，原因： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
备注：
1.院内感染（是/否） 院感名称：
2.预防性使用抗生素的原因： 抗生素名称： 使用时间： 天
3.延长住院时间原因：
4.退径（是/否） 退径原因：
5.其他特殊事项及原因：