方法一：长按并识别下面二维码直接进入答题。
方法二：点击文末左下角“阅读原文”进入答题。
肾病专用膳食就餐意向调查问卷
（*在合适的选项上打“√”）
-
个人基本情况
疾病诊断： 年龄：
性别：男/女
职业及身份：个体经营者/离退休人员/企事业单位员工/农民/自由职业/学生/其他
受教育程度：初中及以下/高中及中专/大专及本科/本科以上 联系电话：
-
日常饮食情况调查
-
您平时是否关注疾病饮食方面的信息？ 是/否
-
您对疾病相关营养知识的了解程度？ 不了解/基本了解/完全了解
-
您是否了解合理膳食对现有疾病的影响？ 是/否
-
您的一日三餐都有比较固定的时间吗？ 有/无
-
您的就餐地点通常是？ 家里/在外就餐（包括单位食堂）
-
肾病专用膳食用餐意向
-
您是否愿意接受并执行营养师给予的膳食指导意见？ 愿意/愿意，但执行困难/不愿意
-
您对肾病专用膳食的制作有所了解吗？ 不了解/基本了解/完全了解
-
如果我院开展治疗膳食，您的态度是？ 期待/一般/完全不在意
-
对于肾病专用膳食您更倾向于？ 自制/医院提供/按需选择/不食用
-
您认为医院提供肾病专用早餐可接受价格上限是？ 5元/8元/10元/15元
-
您认为医院提供肾病专用中/晚餐可接受价格上限是？20元/25元/35元/50元
-
住院期间，您所希望的就餐地点是？ 医院食堂/餐盒下发至病房/都可以
-
住院期间，对肾病专用膳食订餐的需求是？ 订购所有餐次/按需订餐/不需要
-
按需订餐，希望供应的具体餐次是？(可多选) 早/中/晚/其他(早加餐、午加餐、晚加餐)
-
非住院期间，对医院制作的肾病专用膳食有无需求？有/无
-
您对可选择的治疗膳食种类有无要求？ 无/有
-
您愿意接受营养膳食干预的时长是？ 先尝试1周/1个月/3个月/半年/长期
-
您选择自制（或医院提供）肾病专用膳食与哪些因素相关？(可多选)
时间/经济/知识水平/对专业营养指导的需求/其他
-
您在用餐选择上重点考虑的因素是？(多选，最多选三项)
病情需要/价格/方便性/味道/菜式种类/饮食习惯/就餐环境/卫生状况/原材品质/其他