下肢深静脉血栓（DVT）在临床中已是常见病，十年间我国深静脉血栓形成住院率从2.0/10万增加到10.5/10万人[1]。孤立性小腿深静脉血栓形成（isolated calf deep vein thrombosis，ICDVT），约占DVT 的31%～56%[2]。由于小腿深静脉具有分支多、变异多、位置深、管径细等解剖特点，认为是下肢深静脉血栓的好发部位，下肢深静脉血栓形成绝大多数起源于小腿肌间静脉丛, 与小腿其他深静脉血栓形成（包括胫前、胫后、腓静脉血栓形成）各占50％[3]。但是ICDVT有其症状不典型，体征不明显，临床医生重视程度不够，同时也存在治疗意见尚未完全统一。本中心就孤立性小腿深静脉血栓形成的诊治情况做一介绍。
1、资料与方法
1.1 一般资料 选择2016年1月～2018年11月在本院接受诊断与治疗的孤立性小腿深静脉血栓患者328例，其中男性198例，女性130例，年龄32～78岁，平均年龄(54.3±6.4)岁。发病部位：单侧肢体297例，双侧肢体31例；并发有肺栓塞8例；既往均无下肢深静脉血栓和肺栓塞病史，目前并无因其他原因在口服抗凝药物的情况。
1.2 方法 将328例患者分为抗凝组（210例）和非抗凝组（118例），1月后通过影像学检查（血管彩超/CT）对比血栓局限/再通、血栓消失、血栓蔓延、发生肺栓塞等情况。抗凝组中口服华法林者：维持INR在1.8-2.5之间，口服利伐沙班者：1-21天 15mg bid po，21天后15mg qd po。研究中应用SPSS19.0 统计软件进行数据统计分析（两组在性别、年龄、体重上并无统计学差异）。
2、结果
328例患者接受抗凝治疗的有210例（64.0%），置入滤器的只有6例（1.8%）；在1个月后的对比发现抗凝组与未抗凝组在血栓局限/再通（95.2% v 77.1%）、血栓消失（4.8% v 0.8%）、血栓蔓延（0% v 22.0%）均由明显差异（P＜0.05），均无肺栓塞的情况发生。
表1 治疗情况
表2 两组情况对比（1个月）
3、讨论
3.1 是否抗凝 对于ICDVT是否抗凝，目前临床上意见尚未完全统一，ACCP 10[4]对于无症状、无血栓蔓延危险因素的不推荐常规抗凝治疗，推荐为期2周的影像学随访，而非抗凝治疗，若有进展则抗凝治疗；但临床医生多主张抗凝治疗，可以有效预防血栓的进展，有的还认为溶栓治疗，不仅可以快速缓解病人小腿疼痛、肿胀的症状，还能提高血栓的清除率，溶栓才可以溶解血栓,恢复血管再通,预防肺栓塞的发生[5]。笔者认为，在进行出血风险评估后，进行抗凝治疗是有必要的，是有效预防血栓进展的常用方法，同时也能提高其再通率[6]，据报道下肢肌间静脉血栓患者进展为深静脉血栓事件的发生率在10％ ~25％之间[7]，但笔者不主张常规溶栓治疗，本研究也表明，抗凝的临床获益是明显的，抗凝组有95.2%的患者血栓局限或再通，非抗凝组只有77.1%；非抗凝组血栓蔓延的情况达22.0%，抗凝组为0%。一项Meta分析也指出，抗凝治疗可降低肺栓塞和血栓复发率，超过6周的抗凝治疗优于低于6周[8]，跟本研究的数据接近，充分体现抗凝作用的重要性。
目前对于下肢深静脉血栓的抗凝方案主要是予以低分子肝素+华法林（INR在2-3之间）或者口服利伐沙班（1-21天：15mg bid po，21天后20mg qd po），均需口服治疗3个月，对于远端孤立性血管的患者抗凝方案的选择时主要参考这一方案，但本中心在综合考虑病情及风险等情况，结合及以往的经验，笔者单位的方案是若口服华法林则只需要低效抗凝就可以满足治疗效果（INR在1.8-2.5之间），不需要严格追求在2-3之间；口服利伐沙班则在21天后只需要15mg qd po。本研究中均实施的是这一方案。
3.2 是否置入滤器 对于是否置入滤器的争议更大，严格按照置入指征，绝大多数患者是不需要滤器置入的，但在临床中不乏有滤器置入者，主要考虑有：①远端血栓仍有脱落的可能，甚至发生肺栓塞可能；②目前医疗环境复杂，中国式医患关系；反对置入的理由似乎更为充分：①国内外相关指南均未将ICDVT列入滤器置入指征；②远端血栓脱落几率较小；③远端血栓较小，就算脱落不会造成严重后果（比如致死性肺栓塞），同时滤器也不一定对小的血栓能有拦截作用。笔者的经验认为不能完全否认某种观点，需要根据患者具体情况结合一定的临床经验和指南，我们认为在以下情况可以考虑滤器置入：①已经发生大面积肺栓塞，同时伴有ICDVT，因为此时再次发生任意程度的肺栓塞可能就是压死骆驼的“最后一根稻草”；②ICDVT患者需要行相应部位的骨折或者其他手术，如胫腓骨骨折等；同时伴有一定的扩展危险因素：Ｄ-二聚体升高、累及范围较广（超过长度５cm、累及多条静脉或最 大直径超过７mm）、血栓靠近近端血管、无可逆诱因、伴随肿瘤活动期、复发型DVT、患者住院[4]。本研究中根据中心经验，置入滤器的也只有6例（1.8%）。
虽然目前对于孤立性小腿深静脉血栓形成（isolated calf deep vein thrombosis，ICDVT）的治疗尚存在很大的争议，指南是标准，也有一定的局限性，根据笔者单位的经验认为，抗凝治疗是有必要的,直接口服抗凝药物是一个好的选择[9]。是否置入滤器则需要根据患者是否并发有肺栓塞（程度），有无相关部位的手术需求等；制定个体化的治疗方案，切记盲目的反对或者支持。当然也不建议常规行心电监护、绝对卧床等，可能会对患者造成了极大的心理负担[10]。
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