• 大肝癌是指肿瘤直径＞5 cm的肝癌
• 巨大肝癌则是指肿瘤直径＞10 cm的肝癌。

对于巨大肝癌的治疗，积极的手术治疗是主要手段，特别是对于包膜完整或边界清楚，无转移迹象，能够切除并耐受的患者，应首选一期切除手术，将有助于提高根治率。

一嘉医课的姊妹平台嘉议肿瘤（J-Oncology）与上海嘉会国际医院李俊教授合作，每周分享一例李俊教授临床实践过程中处理过的肝胆胰肿瘤相关疑难手术病例，通过病例回顾、手术手绘图、手术要点介绍等内容，为读者重现精彩手术过程。

本期栏目和大家分享的是一例最大直径为18.2 cm巨大肝癌的诊断、手术过程，欢迎大家关注及讨论。

一、病例：56岁上腹不适3个月的女性患者

患者，女，56岁。因“上腹不适3个月”前往嘉会国际医院就诊。

• 入院时患者一般情况良好，无消瘦，无黄疸，无腹水。体检无肝硬化症状，中上腹可触及肿块。
• 实验室检查见肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）510000 kU/l（正常为<6.6 ku/l）；未行穿刺活检；肝炎血清学检查呈阴性。
• 行超声检查发现“肝脏中央型占位”。

CT显示，肿瘤位于第2~5段（S2~5）、6段（S6）和8段（S8）的一部分（图1（左）），侵犯肝左静脉（LHV）和肝中静脉（MHV），紧贴肝右静脉（RHV）（图2（右））；未见肝外转移；未见肝组织纤维化改变。胃镜及肠镜无异常。

图1（左）. 右半肝门静脉的分段，可见肿瘤位于S2-5，紧贴S6和S8；S6：蓝色部分；S7：绿色部分；S8：上部浅黄色部分；图2（右）. 肝右静脉回流区域，可见肿瘤紧贴肝右静脉（RHV）绿色部分为RHV的回流区域

根据上述检查，临床诊断为肝细胞肝癌。

因患者身体一般状况良好，美国东部肿瘤协作组 （ECOG）评分为0，虽肿瘤巨大，侵犯肝左和肝中静脉，但尚无癌栓和远处转移，且患者无肝病史，肝功能良好，计划行一期切除。

二、手术该怎么做？

手术以R0切除为目标。

肿瘤占位于S6和S8的内侧部分，三维重建提示可以保留S8的后段及S6的大部分肝实质。

• 若完整切除S8，则需要首先分离门静脉右后支，获取右前后区的缺血线，获得S7与S8的分界线。
• 若作改良左三叶切除，以肿瘤右外1 cm间距，紧贴肝右静脉，从头侧向尾侧分离肝实质，最后断离Glisson鞘的右前支，则可以保证切缘肿瘤阴性 （图3手绘图）。

图3. 解剖性左三叶切除（路径1，绿色线条）和改良左三叶切除（路径2，红色线条）所剩余肝脏组织比较

改良左三叶切除术式的优势在于，可保留的肝组织最多，且不影响剩余肝组织的血供和引流。

三、手术过程

术中探查，未见肝外转移，肝右静脉汇入腔静脉处无侵犯。行超声检查，发现肝内肿瘤不侵犯肝右静脉。探查Glisson鞘的右后支，见其紧贴肿瘤，分离其后部时不能保证不损伤肿瘤包膜，故决定行改良左三叶切除，以肝右静脉头侧左缘为边界分离肝实质，最后断离Glisson鞘的右前支分支，以保证切缘肿瘤阴性。

手术首先离断肝左动脉和门静脉左支，然后离断肝左和肝中静脉。肿瘤较大，故不游离右肝叶，从尾侧游离肝脏第1段（S1），断离肝短静脉。放置悬吊带后，先分离表浅肝实质。

图4. 术中示意图，采用悬吊法可有利于深部的肝实质断离黑色线条为悬吊带

深部的肝实质分离采用悬吊法（hanging maneuver）（图4手绘图），完成肝实质断离后，暂时阻断肝脏的流入道（第一肝门）和流出道（第二肝门），锐性断离Glisson鞘右前支分支。以6~0 Prolene线缝闭胆管和动脉残端，5~0 Prolene线缝闭门静脉残端 （图5）。

图5a. 3D重建图显示右门静脉与肿瘤的关系。蓝色为S6门静脉；绿色为S7门静脉；黄色为S8门静脉；图5b. 改良左三叶切除保留了S8的后部，肝断面显露了右Glisson鞘的肝内走向

四、手术关键点

1. 肝实质分离线的选择。

保留S8的后段可以增加残余肝组织的体积。由于肿瘤非常靠近肝内右前后支的分叉处，故不容易通过闭合右前或右后Glisson鞘来标记S7和S8的分界线。三维重建图显示，以肿瘤右侧1厘米的间距从头侧向尾侧切开，可以保留S8后段的血供和回流。

2. 肿瘤大小近20 cm，手术中尽量避免翻动肿瘤。

断离门静脉及肝动脉左支后，接着断离肝中和肝左静脉，再以悬吊法断离肝实质。手术原则类似应用前入路（anterior approach）方法切除肝右肿瘤。

3. 由于肿瘤十分靠近右后Glisson鞘，故放在最后断离。断离时作全肝阻断，向左牵拉切除标本，锐性逐步剪开门静脉，肝动脉和胆管，精准缝合。

五、术后病理

病理确诊为低分化肝细胞肝癌，肝内见两枚癌灶，肿瘤最大直径为18.2 cm（图6）。切缘无肿瘤累及（R0）。TNM分期为pT3，pN0，cM0，G3，L0，V1。

图6. 肝切除标本，包括S1~S5及部分S8

六、术后及随访状况

术后患者无任何并发症，于术后12天出院。患者未接受术后辅助治疗。术后3月CT检查未见肝内局部复发，但提示双肺多发小结节，诊断为肺部转移，遂予口服索拉非尼姑息治疗。

遗憾的是，这例中央型占位的肝细胞肝癌虽然得到了R0切除，无手术并发症，但术后3个月即出现双肺转移，印证了低分化肝细胞肝癌的高恶性程度，同时也提示，局部治疗对此类肿瘤治疗存在局限性。

七、总结与评论

本例肿瘤最大直径为18.2 cm，属巨大肝癌（巨大肝癌则是指肿瘤直径＞10 cm的肝癌）。对于巨大肝癌的治疗，积极的手术治疗是主要手段，特别是对于包膜完整或边界清楚，无转移迹象，能够切除并耐受的患者，应首选一期切除手术，将有助于提高根治率。

本例肿瘤巨大，占位多个肝叶及肝段，为兼顾手术切除目标以及保留尽可能多的肝实质以保护肝脏代偿功能，故采用了改良左三叶切除术。

上述病患术后3个月即出现双肺转移，印证了低分化肝细胞肝癌的高恶性程度，同时也提示，局部治疗对此类肿瘤治疗存在局限性。但相信，随着全身性系统药物在肝细胞肝癌治疗中的探索及进展，多种治疗手段的合理联合以及选择合适的手术时机，可能将成为解决问题的关键。

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