作者 | 吴岩峰、胡彦君、刘深龙、宋立刚、马宁
颅内动脉粥样硬化性狭窄多为偏心性狭窄分布于管腔某一壁。但我们也可见突出于管腔内的狭窄，造影显示狭窄轮廓不清，某些投造体位可见充盈缺损（图1，来自秦皇岛市第一医院，杨大为主任提供），类似“蜂巢样”改变，或者呈“夹层样”改变。本周我们汇报病例系一例基底动脉“蜂巢样”狭窄支架治疗的过程。
图1
病例详情
病情信息
患者，男性，52岁，主因“反复头晕10月”入院。10个月前无明显诱因出现头晕，伴视物旋转，治疗后好转（具体不详）。7个月前头晕再次发作，伴视物旋转、视物成双、耳鸣、恶心呕吐，反复发作数周后好转（每周发作4-5次）。 5个月前上述症状再次反复，伴行走不稳。患者每次症状持续数分钟到数小时不等。至当地医院就诊，查头颅MR示右侧脑桥亚急性梗死（图2）。
图2
CTA示基底动脉重度狭窄（图3）。
图3
予波立维抗血小板聚集（患者因胃溃疡未服阿司匹林，单用波立维抗血小板治疗）、立普妥降脂等治疗，症状仍反复发作，每周发作1-2次。 现为进一步行血管内治疗来我院。
既往有高血压、高脂血症、胃溃疡病史、吸烟史。
入院神经系统查体无阳性定位体征。
入院后给予双联抗血小板（西洛他唑100mg 2/日+波立维 75mg 1/日）及降脂（阿托伐他汀钙 20mg 1/日）治疗。
入院查TCD示基底动脉流速>220cm/s。
入院后查高分辨核磁提示（图4）：基底动脉起始处管腔内壁环形增厚，斑块形成，内壁粗糙，形态不规则，斑块呈等T1信号，增强后斑块呈明显均匀强化。DWI序列上未见明显弥散受限病灶。考虑诊断基底动脉起始处管壁斑块形成，表面溃疡形成。
图4
术前造影（图5、6）：基底动脉近段狭窄，局部管腔不规则，似有“充盈缺损样改变”，管壁不光滑，前向血流减慢。可见右后交通动脉开放，见双侧大脑后动脉，基底动脉尖和上段显影。
图5
图6
术前讨论
1. 患者基底动脉症状性狭窄，药物治疗后仍有症状反复。
2. 高分辨核磁提示基底动脉下段管腔内见斑块掀起，结合血管造影提示局部充盈缺损，考虑狭窄系不稳定斑块构成。
3. 狭窄段毗邻双侧小脑前下动脉及多个细小穿支动脉，其治疗风险主要是术后穿支卒中。
4. 狭窄段局部路径迂曲，估计通过病变亦有一定难度。
治疗过程简述
全麻下，右股动脉入路， 6F导引导管放至右椎动脉V2段远端，Transend微导丝（0.014″300cm）+Echelon-10微导管至基底动脉狭窄段近端，反复多次尝试不能通过狭窄段（图7）。
图7
遂换用Traxcess微导丝（0.014″200cm）+Echelon-10微导管越过狭窄段后，重新交换Transend微导丝至右大脑后动脉P2段，Gateway球囊（2.0mm×9mm）扩张后，放置Apollo支架（2.5 mm×13mm）至狭窄段，球扩释放后支架贴壁良好，残余狭窄约15%，前向血流TICI3级（图8）。
图8
总结
1.本例基底动脉“蜂巢样”狭窄形成与原重度狭窄的斑块内容物脱落有关，形成类似斑块掀起的改变，该狭窄如果对血流动力学存在影响，会产生低动力缺血症状。
2.本例治疗过程难点在于微导丝越过病变，导丝操控要轻柔，避免大幅度旋转动作，防止形成医源性夹层。
3.具体材料选择感觉Traxcess微导丝过类似病变能力更强一点。
4. 管腔内的充盈缺损征象，有时类似血管开窗，高分辨核磁可能有助于鉴别。
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