导语：肱骨头和肩盂是构成盂肱关节的骨性结构，特殊结构让肩关节具备了独特的性能，使得肩关节的活动范围增加，同时也降低了其稳定性。肩袖组织、盂唇、盂肱韧带周围的软组织是稳定肩关节的主要结构。肩关节出现脱位也意味着肩袖、盂唇、韧带等组织也可能同时受损，因而在临床诊断中应重视脱位史，详尽检查，明确诊断。
一、深入了解肩袖损伤的知识，该病症状令患者疼痛难忍，严重影响生活
1、肩袖损伤
研究提出肩袖新月（Crescent）和缆索（Cable）的概念，缆索是肩袖冈上、冈下肌肌腱大结节止点处增厚的纤维组织，有解剖学研究认为，它是喙肱韧带的延续部分，而新月则是肩袖止点处缆索旁较薄的组织。缆索结构的主要作用是肩袖的应力传导，即传递肩袖组织对肱骨头的牵拉力。
缆索的强度更高，新月结构的面积更大，因此肩袖的应力主要是通过缆索部分进行传导，新月结构可以分散来自肌腱的应力，但并非通过新月区域均匀地传递至肱骨头。新月和缆索的概念表明增厚的缆索部分横跨新月区域，起主要的应力传导作用，类似桥梁中起主要应力传导作用的缆绳。
新月结构更薄，其血供相对较少，随年龄的增长，新月结构会逐渐变得更加薄弱。这种退变进一步增加了肩袖对缆索结构的依赖。这个概念也解释了为何有些肩袖患者MRI或超声检查，甚至关节镜检查均证实存在肩袖损伤，但是却没有症状。
当新月结构发生撕裂时，肌腱的应力会分散一部分到两侧的缆索结构上，让强度更高的缆索代偿其应力，这样就减小了撕裂造成的生物力学后果，患者因此可能没有症状，但同时这也加重了缆索的负担。
2、肩袖的分型
目前的肩袖分型主要是按照肌腱损伤程度或损伤涉及的肌腱进行分型，依据肩袖是否完全撕裂、肩峰侧与关节侧是否相贯通，可将其分为部分损伤和全层损伤。肩袖部分损伤目前应用最广泛的分型方法由Ellman最早提出。
Ellman根据肩袖损伤的不同位置和不同深度对肩袖损伤进行分型，将部分肩袖损伤分为3型：1度为肩袖撕裂深度＜3mm（小于肌腱厚度的1/4）；2度为肩袖撕裂深度3~6mm（小于肌腱厚度的1/2）；3度为肩袖撕裂深度＞6mm（大于肌腱厚度的1/2）。
虽然病因（外伤性和非外伤性）与保守治疗的成功无关，但肩袖损伤的不同深度却对治疗方式的选择有影响。研究表明，后上方肩袖肌腱损伤深度超过50%手术治疗的随访结果更佳，建议这类病人（尤其是年轻患者）最好通过手术治疗。
因此，临床上小于50%的肩袖损伤通常选择保守或关节清理治疗，大于50%的肩袖损伤选择肩袖修复治疗。在冠状位上，此分型根据冈上肌腱在关节侧纵向的撕裂情况分为3种类型，从软骨到冈上肌腱足印区骨面的过渡区域（a型）、扩展到足印区的中心（b型）、再扩展到大结节（c型）。
在横断面上，该分型根据冈上肌腱在关节侧的横向撕裂情况分为3种类型，冈上肌内侧的部分损伤（a型）、单独的肩袖新月结构的损伤（b型）、损伤范围延伸，包括冈上肌腱内侧与新月结构（c型）。该分型仅仅评估了冈上肌腱关节侧的病变情况，没有涉及肩袖滑囊侧和肌腱内的损伤，并且该分型的可靠性尚不清楚，所以使用并不广泛。
在其肩袖损伤分型中根据在矢状位撕裂肩袖涉及的肌肉进行分型，共分为6型：1型为肩胛下肌损伤，2型为喙肱韧带的损伤，3型为冈上肌损伤，4型为冈上肌及部分冈下肌的损伤，5型为冈上肌及全层冈下肌的损伤。
6型为肩胛下肌、喙肱韧带、冈上肌、冈下肌均损伤。上述分型能清晰简便的评估肩袖损伤情况但缺少有关肩袖损伤具体程度、肌腱回缩以及肌腱脂肪浸润和萎缩等情况的评估。
根据关节镜下肩袖撕裂的不同形状可以将肩袖损伤分为新月形、Ｕ型、Ｌ型损伤等。目前根据肩袖撕裂大小、程度、形状、肌腱质量和涉及的不同肌腱等多种因素提出的分型的方法较多，但还没有一种广泛使用并包含所有涉及肩袖损伤严重程度的分类方法。
二、肩袖损伤的病因学研究，了解以下5点知识，帮助患者科学治疗疾病
1、年龄
多项研究表明，年龄是肩袖损伤的独立危险因素，肩袖损伤是伴随人体衰老的退化过程的结果。其病理特点表现为组织血管减少、肌纤维在止点处排列紊乱等显微改变，其实质为随年龄增加而出现的肌腱退行性病变。在一项巨大肩袖修复的研究中运用显微镜血管造影技术分析肩袖损伤病理变化，发现并提出了“乏血管危险区”的定义。
并指出肩袖损伤常发生于该区域。肩袖损伤与年龄相关的退变和缺血有关，这些退行性改变在40岁以上的人群中逐渐增多，60岁以上的人群中约有近一半的人的患有肩袖疾病。在非创伤情况下，肩袖损伤是从肌腱退变，到部分损伤，再到全层损伤逐渐加重的过程。
2、撞击学说
Neer是肩关节撞击学说的倡导者，他认为肩峰撞击是引起大部分肩袖损伤的重要原因。Neer的研究认为肩峰形态变异、喙肩韧带的增生会导致肩峰下间隙变窄，进而引起肩袖在肩峰下反反复复的撞击、磨损，造成慢性损伤。
因此，他们的研究认为95%的肩袖损伤与肩峰下长期反复撞击有关并将其进程分为三个阶段：可逆阶段、不可逆阶段以及肌腱的形变和撕裂。可逆阶段是肩袖损伤发生的第一个阶段，主要变现为肩关节长期反复的磨损造成的关节内的充血和水肿，若在该阶段进行及时的干预和修复，肩袖能够获得较好的恢复。
不可逆阶段是由于肩袖组织在肩峰下反复的慢性撞击和磨损，出现肌腱和滑囊的慢性增生或是肩峰下骨赘的增生，因而导致肩峰下间隙变狭窄；肌腱形变和撕裂是由于肱二头肌长头腱和冈上肌腱在经历第二阶段后出现的损伤加重，肌腱由轻微的磨损逐渐变为肌腱的撕裂。Neer的理论也为广泛采用肩峰下减压术或关成型术这一手术方法治疗肩袖疾病及肩峰撞击综合征等提供了理论依据。
3、惯用手
惯用手与肩袖损伤是否相关目前尚存争议，非创伤性后上方肩袖损伤中惯用手所占比例更高，并且与体力劳动显著正相关。包括农业劳动者在内的体力劳动者肩袖损伤患病率较高。此外，体力劳动活动，包括持续或重复的手臂外展、举重或负重、高负荷重复性的体力劳动，与后上方肩袖损伤有关。
4、糖尿病
多项研究指出，糖尿病是肩袖损伤和肩袖修复后再撕裂的危险因素。最近有研究发现，血糖水平在正常范围的高值也可能是肩袖损伤的危险因素。研究表明高血糖和肌腱病之间存在显著的联系，认为胰岛素抵抗是引起肌腱病可能的原因。
在分子水平上，高血糖诱导氧化应激和细胞因子的产生，导致炎症并导致各种组织的损伤。高血糖通过糖基化过程改变胶原结构，并通过减少糖胺聚糖的合成或硫酸化降低蛋白多糖水平。这些分子机制可能是影响肩袖肌腱的退变的原因。
5、肩峰形态
目前关于肩峰解剖和形态学的研究较多，肩峰形态、肩峰指数、肩峰覆盖率和倾斜率以及临界肩角等，它们与肩袖疾病的关系紧密。Armstrong和Neer先后提出肩峰下慢性撞击是引起肩部疼痛、肩袖损伤的原因。
根据X片中（冈上肌出口位）肩峰形状的差异将肩峰分为三种类型：扁平（1型；17%），弯曲（2型；43%），钩状（3型，40%）。肩峰分型是目前最流行的预测撞击和肩袖损伤的指标。临界肩角或肩关节关键角是评估肩峰形态及覆盖率的另一种方法和概念。因为临界肩角的测量不仅考虑了肩盂的倾斜，还考虑了肩峰的长度。
临界肩角是指从肩盂的上缘到下缘（穿过肩盂平面）画一条线，再从肩盂的下缘画一条线到肩峰最外侧的最远端，二者所形成的夹角。临界肩角正常值在30°到35°之间，<30°被认为与肩关节骨关节炎的发生相关，>35°发生肩袖损伤的风险相应增大。虽然临界肩角可能与肩袖损伤有关，但目前仍争议较多，还需进一步的研究验证。
结语：总之，孤立大结节骨折容易同时伴有肩袖损伤，其损伤能量与年龄呈负相关。肱骨大结节骨折合并肩袖损伤与高龄、脱位、骨折分型、大结节粉碎、肩袖质量较差等因素有关。肩袖质量差、大结节劈裂型骨折是孤立大结节骨折合并深度＞50%的肩袖损伤的独立危险因素。