随着我国社会老龄化及生活环境的改变，就医的人群中老年人逐渐增多，肺部疾病的患者也在逐年增长。肺部疾病对于麻醉最大的影响就是增加了呼吸道管理的困难。在麻醉过程中，呼吸道管理不仅仅是要保证把新鲜氧气输送到气道里，还要保证这些氧气能够顺利地到达肺泡进入肺静脉，而后经心脏泵给全身供机体代谢需要，同时也要保证二氧化碳能顺利地排出体外，而肺毁损患者脆弱的肺功能对麻醉管理提出了很大的挑战。
病例资料
患者，男性，80岁，上腹部胀痛不适5天余。
体格检查：体温（T）36.6 ℃，脉搏（P）78 次/min，心率（R）22 次/min，血压（BP）153/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），BMI 23 kg/m2。右肺上叶呼吸音弱，左肺呼吸音微弱，右上腹压痛不适，余无特殊。
主诉：5天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，呈持续性疼痛，伴恶心，无呕吐，无发热、黄疸，无肉眼血尿，自行服药无缓解。
入院胸腹部CT平扫提示：右肺气肿伴纤维条索灶，左肺毁损，左胸腔包裹性积液伴钙化；胆囊充满型结石。自诉平素轻微活动后出现明显胸闷、气喘、心跳加速等症状，休息缓解，睡觉可平卧，有咳嗽，不剧烈，无痰；听诊右呼吸音上段稍弱，左肺基本无呼吸音，未闻及明显湿啰音。屏气≤20 s，爬楼2层。
既往史：吸烟30年，平均40支/d，已戒烟2年余；饮酒少量；既往有胆囊结石，急性胰腺炎反复发作史，经保守治疗好转；慢性阻塞性肺疾病伴肺气肿病史40余年；冠心病10余年；高血压2年，最高160 mmHg，未规律服用降压药，否认糖尿病、药物过敏史、手术史。
辅助检查
血常规：中性粒细胞值6.33×109/L↑；淋巴细胞值1.04×109/L↓；淋巴细胞百分比13.3%↓。
电解质：钾离子3.91 mmol/L↓。
心肌酶：肌酸激酶41 U/L↓。
甲状腺功能：促甲状腺素5.00 ulu/ml。
血脂：甘油三醇2.50 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇92 mmol/L；总胆固醇/高密度5.00；同型半胱氨酸23.1 μmol/L。
凝血功能、肾功能、脑钠肽均正常。尿常规、大便常规、肝功能、输血四项无异常。
诊断为肺毁损伴慢性阻塞性肺疾病、右肺气肿、冠心病、胆囊多发结石，拟行“胆囊切除术”。
麻醉科评估
麻醉科参与管理，未吸氧测血气动脉氧分压（PO2）60.1 mmHg，动脉二氧化碳分压（PCO2）41.3 mmHg，考虑平静无氧状态，自身长期耐受有关，嘱加大活动，锻炼呼吸，给予噻托溴铵，布地奈德吸入，间断低流量吸氧增加氧储备能力，择期行胆囊切除。
经评估，患者ASA V级，NYHA 3级，张口度≥3指，甲颌距离≥6 cm，咽部结构1级，下颌关节活动度好，既往插管2次，无困难气道。
麻醉过程
麻醉诱导：给予维库溴铵6 mg、丙泊酚50 mg、依托咪酯10 mg、舒芬太尼20 μg。
麻醉维持：在容积控制通气（VCV）350 ml和压力控制通气（PCV）35 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）控制下有效维持氧合，给予丙泊酚4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）、七氟烷0.5~1.0。减量阶段停七氟烷，丙泊酚减半，瑞芬太尼持续输注。
术中生命体征相对平稳，苏醒阶段停所有药物，间断控制PCO 250 ml， 苏醒阶段间断给予持续气道正压，术后25 min完全清醒，送回病房。
患者术前、术中血气分析结果对比
小结
患者慢性阻塞性肺疾病四十年，一侧肺毁损，一侧肺合并有气肿，属于高危呼吸道，在充分评估下，通过增加肺通气量，预防用药改善肺的质量；经过桡动脉的实时监测，在VCV 350 ml和PCV 35 cmH2O控制下有效维持氧合，全身*醉药麻**采用丙泊酚和依托咪酯1:1比例更好维持循环，苏醒阶段间断给予持续气道正压，术后25 min完全清醒，送回病房。
术后需密切防范并发症的出现，如临床常见的大血管破裂导致的出血。手术结束应在排除*醉药麻**残余效应，确保余肺充分扩张，呼吸肌张力恢复，有满意的通气量后才能拔管，对于预后不佳的患者则需进行持续的机械通气，以防止术后呼吸衰竭。总之，在术中积极监控，注意无菌操作，对于出现的各种术后并发症，需快速、积极应对。