来源：重症医学
为什么我们需要生物标志物？
在21世纪，还没有诊断感染的检验金标准，感染的诊断有赖于非特异性的体征、器官受累的征象以及微生物学报告的结合。因为这些临床体征缺乏准确性以及在早期临床诊断过程中无法获得微生物学结果，因此经常在没有明确感染诊断的情况下处方抗生素。而这些局限性促使临床医生不得不去探索一些可用作感染替代指标的生物标志物。在成百上千的已研究的生物标志物中只有两种用于日常实践，即C反应蛋白和降钙素原。尽管常用，但目前还没有无可争议的证据支持这两种生物标志物的应用。
生物标志物可以回答哪些问题？
生物标志物的临床应用可分为预后性和预测性。在感染和脓毒症中，绝大多数生物标志物经过评估可以用以评估预后。但仅能确定不良后果风险的生物标志物的临床应用是有限的。
为了确定看似脓毒症的患者是否真的存在感染，我们需要预测性生物标志物，而这些生物标志物可以提高我们的鉴别诊断、诊断、风险分层和评估抗生素反应这些过程。但是不幸的是，关于这些的研究仍然很少，一个完美的生物标志物的设想 仍 难以获得。如果患者未被感染，这种理想的预测性的生物标志物应表现出较低的浓度或者无法检测到，并且它的浓度应当在感染的临床体征出现之前就理想地升高，此外，其水平应预测感染的临床过程，当患者病情好转时，其浓度应下降；反之当感染未得到解决时，其浓度应 保持高 水平。
生物标志物是否具有潜在危害性？
我们身处于一个新的诊断技术蓬勃发展的时代。在感染和脓毒症中，我们即将面临的下一个困境是了解每一种生物标志物或技术的实用性以及它们在感染管理中的作用。下一个大的难题是，在不久的将来我们是否仅仅根据在生物标志物的替代品来决定感染的治疗。
在重症患者中，大多数生物标志物都没有能够明确识别的临界值，并且存在明确的重叠值。因此尽管诸如平均数之类的集中趋势量度可能有所不同，但在大多数时候没有明确的点或水平可以毫无含糊地鉴别出两种不同的病理情况。理想的情况是，只有在明确了精确的并且可以重复地确定病理状态的临界值之后，我们才有信心进行仅仅是生物标志物驱动的特定干预措施的试验。
我们需要多少种生物标志物？
我们考虑一下生物标志物组套的应用。有许多研究评估了在感染的诊断中最佳的生物标志物组套。有那么一个可能，完整的研究始于一个探索阶段，在该阶段作者评估了超过150种生物标记物，最终确定了九个。最终确定了结合炎症，凝血和肾损伤的最佳三者的结合，使用复杂方程确定所谓的脓毒症评分，可得出最佳的诊断准确性，曲线下面积（AUC）为0.8。
但是在临床应用中来使用这种复杂且昂贵的研究方法真的有必要并且可行吗？在CAPTAIN的研究中，作者评估了29种生物标志物、10种全血RNA和14种白细胞表面标志物的诊断精确度，他们发现没有一种单独的生物标志物或者任何组合的精确性可以比单纯用C反应蛋白更高（曲线下面积为0.73）。
因此，我们目前的建议是使用单一生物标志物，并且理想情况下建议连续监测。
我们是否需要新的生物标志物导向的抗生素治疗试验？
尽管抗生素是极好的药物，但也存在一些广为人知的副作用，比如说多重耐药菌的产生，微生物群的影响，毒性作用以及增加的花费。生物标志物导向的抗生素治疗以一种可以确定抗菌药物病程的有吸引力的工具出现。迄今为止，降钙素原是目前被研究最多的生物标记物，无论是随机双盲对照试验还是荟萃分析。
总的来说，结果显示抗生素治疗时间显著减少，并且不会产生显著影响 预 的副作用。然后在这些随机双盲对照试验中的对照组中的治疗时间普遍 的地超过 了根据目前的最佳证据指定的推荐时间。在最近的一项荟萃分析中，使用降钙素原导向的治疗流程减少了抗生素治疗时间主要是在一些RCT研究中观察到的，而这些RCT研究中有着较高的流程溢出以及联合降钙素原和C反应蛋白的流程。即使临床医生通常对一般方案的依从性较低，即固定的抗生素持续时间，生物标志物仍可提供更多的证据和信心，以便更早地停用抗生素。
何时并且如何应用生物标志物？
随着机器学习和其他技术的普及，医学期待着一种完美流程的诞生，这种流程极有可能将临床推理和临床判断推向后台。我们花在看电脑屏幕的时间比花在看患者的时间要多。由于最佳生物标志物尚未发现，这种对检验结果的过度依赖是很危险的。何时应用生物标志物？当我们在床边需要其他信息时，即在两种情况下，一是帮助临床医生决策停止使用抗生素，但要根据现有的最佳证据，采用结合生物标志物指导治疗和固定疗程的双重触发策略，二是早期识别没有改善的感染患者。
将来生物标志物可以帮助我们改善临床综合征的表型，有望丰富随机双盲对照试验入选标准并朝着个性化的精确医学方向发展，并且作为机器学习模型的附加功能，可以提高我们对治疗反应及预后的预测能力。
因此如何使用生物标志物？我们建议使用连续测定法而不是单次测定，因为它们更具参考价值，并且应始终与临床情景的动态评估一起考虑。考虑到尚无理想的生物标志物，我们必须谨慎使用这些结果。最后，永远不要将生物标志物用作独立测试，而应始终与完整的临床评估以及对生物标志物的生物学，干扰因素，优点和局限性的全面了解相结合。
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