重症监护室的大多数患者需要接受广谱抗生素治疗，但会增加患者发生不良事件和耐药进展的风险。因此，临床指南建议在获得培养结果后应使用抗生素降阶梯疗法（ADE），但目前临床上仍缺乏ADE的意识和习惯。本文介绍2022年SCCM大会上的三项ADE研究进展。
对临床培养阴性的ICU患者进行抗生素降阶梯治疗
Roper S等人报告的一项单中心回顾性研究，评估ICU收治且临床培养为阴性患者的抗生素降阶梯治疗率，并评估ADE相关的临床结局。主要终点是关键抗生素（pivotal antibiotics）降阶梯率。
该研究回顾2017年6月到2019年8月的173名ICU收治且临床培养为阴性的患者，发热性中性粒细胞减少、囊性纤维化和长期预防的患者被排除在外。结果显示 只有38名（22%） 患者在72小时内进行了 关键抗生素（pivotal antibiotics）降阶梯 ，有 82名（47.4%） 患者在72小时内进行了 伴随抗生素用药（companion antibiotic）降阶梯 。
接受降阶梯治疗的患者抗生素治疗持续时间（ P =0.033）、住院时间（ P ＜0.001）有显著缩短，急性肾损伤（AKI）发生率（ P =0.037）显著降低，而死亡率或耐药进展方面没有显著差异。
研究结论： 该研究表明对临床培养阴性的ICU患者进行降阶梯治疗是可行的，且不会使患者预后恶化，但仍需进一步研究其对培养阴性患者耐药性发展和其他不良事件的影响。
β-内酰胺类单药治疗含MSSA多重感染患者的疗效
对于有一种致病菌为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）的多重微生物感染患者，很少有文献评估其降阶梯疗法，比如接受单独β-内酰胺类药物治疗。本研究旨在确定MSSA菌血症或肺炎的多重微生物感染患者，接受头孢吡肟（FEP）、哌拉西林-他唑巴坦（TZP）或美罗培南（MEM）单药治疗的疗效。
这是一项回顾性观察研究，2016年8月至2019年8月共纳入45例患者，包括FEP、TZP、MEM三个治疗组，各组之间的基线特征匹配。在主要结局（治疗成功率）方面， FEP、TZP、MEM的治疗成功率分别为50%、70%、50%，无显著差异（ P =0.65） 。
其他次要结局也没有观察到显著差异，包括质量持续时间（ P =0.11）、住院死亡率（ P =0.10）、住院时长（ P =0.75）、ICU住院时长（ P =0.53）、30天再住院率（ P =0.07）以及医院获得性艰难梭菌感染（ P =0.34）。
研究结论： 对于含MSSA的多重感染患者，头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦或美罗培南单药治疗的成功率没有显著差异。由于缺乏这种独特的多种微生物感染的证据，以及基于该研究观察到的结果，值得进行更大规模的随机研究。
非支气管镜支气管肺泡灌洗培养的抗生素降阶梯经验
非支气管镜支气管肺泡灌洗（NBBL）提供了一种比气管内抽吸物污染少的肺泡腔培养工具。克利夫兰诊所的研究人员报告了一项研究，采用NBBL培养从而减少ICU的抗生素使用。
研究入组患者为机械通气、临床怀疑有肺炎MICU患者。使用Ballard Mini BAL取样导管同时进行NBBL和气管内抽吸。如果血液琼脂培养基上有除呼吸道菌群以外的细菌生长，则认为培养物呈阳性。对于定量培养，阳性培养的阈值为至少104个菌落形成单位。显微镜检查残余支气管肺泡液。
入组的20名患者，平均APACHE III评分为87.7分。8名患者（40%）的气管内抽吸物呈阳性， 只有5名患者（25%）的NBBL定量培养呈阳性 。根据NBBL培养结果，8名患者（40%） 改变了抗生素治疗， 其中5名患者（25%）在72小时内停止了抗生素治疗 。没有任何患者出现安全问题或并发症。通过显微镜分析，研究人员在支气管肺泡腔中发现了具有免疫细胞特征的巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞。
研究结论： NBBL是一种安全有效的获取危重患者支气管肺泡样本的方法。该研究还表明NBBL可以帮助定制抗生素治疗，作为ICU抗生素管理多模式策略的一部分。除了NBBL的临床价值以外，下呼吸道样本也是研究肺部感染相关肺损伤免疫机制的重要来源。
▌参考文献：
[1]Roper Spencer, et al.ANTIBIOTIC DE-ESCALATION IN CRITICALLY ILL PATIENTS WITH NEGATIVE CLINICAL CULTURES.SCCM 2022; abstract 694.
[2]Subedi Bibidh, et al. ANTISTAPHYLOCOCCAL EFFICACY OF CEFEPIME, PIPERACILLIN-TAZOBACTAM, AND MEROPENEM. SCCM 2022; abstract 687.
[3]Orsini Erica, et al.ONE CENTER’S SUCCESSFUL EXPERIENCE WITH ANTIBIOTIC DE-ESCALATION BASED ON ALVEOLAR CULTURES.SCCM 2022; abstract 1204.