作为肿瘤科医生，临床上难免会用到“激素”，尤其近年来随着免疫治疗的应用，治疗免疫治疗造成的肝炎、肺炎、心肌炎等多种免疫检查点*制剂抑**相关毒性反应都需要应用糖皮质激素，有些治疗疗程甚至超过1个月。那么，什么情况下选用哪种激素，会产生哪些毒副作用？这些毒副作用怎样处理呢？在文章的后面部分对糖皮质激素使用注意事项的具体操作进行了非常实用的归纳总结，对前面基础知识和原理部分不感兴趣的小伙伴可以直接拉到后面蓝色字体部分。文中不当之处，敬请指正。
糖皮质激素 （glucocorticoid）是由肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇（cortisol），也叫氢化可的松，称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。该激素的分泌受ATCH(促肾上腺皮质激素,adrenocorticotropin hormone)调节。为了提高皮质激素的临床疗效，人们对它们的结构进行改造并获得了多种新型药物。
生理作用
1、糖代谢：促进糖原异生和糖原合成，抑制糖的利用，从而使血糖来路增加，去路减少，升高血糖。
2、蛋白质代谢：促进多种组织（淋巴、肌肉、皮肤、骨、结缔组织等）中蛋白质分解，抑制其合成，形成负氮平衡。
3、脂肪代谢：促进脂肪分解，抑制其合成。使四肢皮下脂肪分解并重新分布于面、颈和躯干部。
4、水盐代谢：有弱的盐皮质激素样作用，保钠排钾，引起低血钙；也能增加肾小球滤过率和拮抗ADH(抗利尿激素)的抗利尿作用。
糖皮质激素在小剂量或生理水平时，主要产生生理作用，大剂量或高浓度超生理水平时，则产生药理作用
糖皮质激素在临床的应用
①肾上腺皮质功能不全。
②自身免疫性疾病。
③变态反应性疾病。
④抑制器官移植时的排异。
⑤感染性疾病。
⑥休克。
⑦肿瘤。
⑧肝脏疾病。
⑨眼科和皮肤疾病。
⑩重症肌无力及某些内分泌病的辅助诊断。
肿瘤科常见临床应用
①降低化疗药物的毒性反应
②易致敏化疗药物应用前的预处理
③改善放疗的毒副作用
④治疗免疫治疗的毒副作用
长期应用可引起一系列不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比，主要有：
1．医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病(或已有糖尿病加重)、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死(如股骨头无菌性坏死)、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳痿、出血倾向等。
2．诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。
3．诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。
4．高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。
5．高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。
6．肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。
7．激素性青光眼、激素性白内障、中浆。
8．精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。
9．儿童长期应用影响生长发育。
10．长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。
11．吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸人型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。
12. 致畸胎。
13. 不恰当地停药还可能出现皮质功能不足、激素停药综合征和症状反跳等弊病。
糖皮质激素的禁忌症
严重精神病和癫痫；活动性胃或十二指肠溃疡；皮质亢进症；抗生素不能控制的病毒、真菌等感染；角膜溃疡；骨质疏松；中、重度糖尿病；严重高血压；妊娠早期和产褥期；创伤或手术修复期、骨折、肾上腺皮质功能亢进症。
临床常见不良反应及应对措施
1糖蛋白质和脂肪三大物质的代谢紊乱
出现类肾上腺皮质功能亢进综合征。如皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖而四肢肌肉萎缩、多毛、*疮痤**、类固醇性糖尿病、类固醇性肌病等等。一般不需特殊治疗，停药后可自行消退。
糖皮质激素抑制蛋白质的合成，可延缓创伤病人的伤口愈合，在儿童可抑制生长激素的分泌而造成负担平衡，使生长发育受到影响。
应对措施：低盐、低糖、高蛋白饮食等。
2饥饿感
应对措施：自觉控制进食；进食低热量食物
3水盐代谢紊乱
长期应用糖皮质激素，会造成水钠潴留，出现浮肿、低血钾、高血压。
应对措施：尽量减少盐分摄入量，适当增加含钾丰富的食物，如橘子、橙子、香蕉等水果。必要时加用保钾利尿剂。
4诱发或加重感染
糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃。如果原有抵抗力下降，更易发生感染。
应对措施：在决定采用长时间的激素治疗之前，应先整体评价患者的免疫状态，排查结核、肝炎等潜在的感染。适当应用免疫调节制剂，如胸腺法新、胸腺五肽等。
5消化系统并发症
糖皮质激素能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌，并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，可诱发或加剧消化性溃疡。糖皮质激素还能掩盖溃疡的初期症状，以致出现突发出血和穿孔等严重并发症。长期使用时可使胃或十二指肠溃疡加重。在合用如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等非甾体解热镇痛药时更易发生此副作用，对少数患者还可诱发胰腺炎或脂肪肝。
应对措施：加用抑制胃酸分泌的药物或胃黏膜保护剂。观察粪便颜色以便及时发现无症状的消化道出血。
6骨质疏松，股骨头坏死
糖皮质激素可抑制成骨细胞的活性，增加钙磷排泄，抑制肠内钙的吸收，以及增加骨对甲状旁腺素的敏感性，从而导致骨质疏松。合并髋部疼痛时要鉴别是否存在股骨头坏死。
应对措施：对病人的骨密度进行定期检查。如发生骨质疏松，则尽量减少激素的应用，可以补充维生素D、钙剂、鲑鱼降钙素、膦酸盐类、地舒单抗等。
7神经精神异常
糖皮质激素可引起多种形式的行为异常，也可诱发癫痫发作。行为异常包括欣快、神经过敏、激动、失眠、情感改变。甚至出现明显的精神症状，某些病人还有自杀倾向。
应对措施：用药后严密观察，如果出现精神症状，可给予抗精神病药物对症处理，待激素减量后症状可自行好转。
8眼部疾患
白内障，糖皮质激素抑制晶状体上皮Na+—K+泵功能，导致晶体纤维积水和蛋白质凝集。
青光眼，糖皮质激素使眼前房角小梁网结构的胶原束肿胀，阻碍房水流通，可使眼内压升高，诱发青光眼或使青光眼恶化。
中浆，中心性浆液性脉络膜视网膜病变，是指黄斑区或者后极部由于色素上皮屏障功能受损液体进入神经上皮下导致的神经上皮脱离。自限性疾病，易复发，多次反复后可导致不可逆性视力损害。临床表现有，①病眼中心视力突然下降。②患者自觉受害眼视物朦胧，景色衰暗，或视野中央出现盘状阴影。③小视症及变视症，如病眼与健眼相比事物变小、直线变得扭曲。
应对措施：使用激素前，请眼科评估眼压、视力、视野、眼底OCT(OCT学名叫光学相干断层扫描技术, 是眼科一个辅助诊断的方法，主要用于两方面：一个适用于角膜病；还有一个适用于眼底病)，使用激素过程中一旦出现视力下降，及时请眼科评估，排除眼科疾患。
9停药反应
长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。
应对措施：短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药，遵循"先快后慢"原则：⑴激素疗程在7d之内者，可以直接停药，而超过7 d者，则需要先减药后撤药；⑵泼尼松30 mg/d×2周者，可以每3～5 d减少泼尼松5mg/d的剂量；⑶泼尼松50 mg/d×4～8周者，则需要每1～2周减少泼尼松5mg/d的剂量，至20 mg左右后每2～4周减5 mg。若在减药过程中病情反复，可酌情增加剂量。（这个减量的速度之慢远远超出我的经验，一度怀疑印刷错误，后来在“好大夫”上看到的浙江中医药大学附属第二医院风湿免疫科黄继勇老师的观点“缓慢减量是为了恢复机体的适应性，如果适应成功，那么减量成功。这个适应时间一般为三至七天，所以可以每三至七天减量一次，直至停药。”方才理解长期大量应用糖皮质激素后确实需要如此缓慢地减量。）
10反跳现象
在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重
应对措施：恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。
激素使用前的准备工作，临床中的具体操作
全面评估患者一般状况和免疫状况
年龄、性别、营养状况
既往病史 ：高血压、糖尿病、心脏病、系统性风湿免疫疾病如红斑狼疮、干燥综合征、结核、肝炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、精神疾病史、白内障，青光眼，中浆等眼病病史。
妊娠及哺乳情况 ：
用药史 ：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等非甾体类解热镇痛药
实验室检测 ：风湿免疫抗体、T/B淋巴细胞亚群分析、结核(如T-SPOT)、肝炎(乙丙肝)
影像学检查 ：肺部CT、骨密度、骨盆平片
（以上内容个人总结，如有不足欢迎留言补充）
对策 ：
T-SPOT阳性 ，慎用，必要时口服抗结核药
乙肝大三阳、小三阳 ，要口服抗病毒药，如恩替卡韦，1片，每日一次
其它情况的具体应对措施前文有介绍，此处不赘述。
定期监测 ：血压、血常规、血糖、血脂、血粘度、肝功能、电解质。
附：
糖皮质激素的基本结构为类固醇(甾体，steroids)，全身用糖皮质激素常用药物包括内源性的可的松和氢化可的松，以及外源性的泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙（甲基强的松龙）、倍他米松和地塞米松。
可的松和氢化可的松与人体内源性皮质激素功能相同，为短效制剂，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于生理性替代治疗，但用于抗炎治疗时，水钠潴留不良反应明显。临床上主要用作肾上腺皮质功能不全的替代治疗。
外源性的泼尼松（强的松）等加强了抗炎作用，降低了水钠潴留，并且作用时间延长，为中效制剂。是治疗自身免疫性疾病的主要剂型。
氢化可的松琥珀酸钠溶媒为水，氢化可的松注射液溶媒为酒精，后者用于酒精过敏者可能引起过敏反应，且与部分头孢类抗生素一起使用时可能导致双硫伦样反应。
外源性的泼尼松（强的松）等加强了抗炎作用，降低了水钠潴留，并且作用时间延长，为中效制剂。是治疗自身免疫性疾病的主要剂型。
可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全的病人只宜应用氢化可的松或泼尼松龙。与肝微粒体酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥英钠等合用时需加大皮质激素的用量。
不同种类糖皮质激素剂量换算（单位：mg）
可的松25=氢化可的松20=强的松5=强的松龙5=甲强龙4=甲基泼尼松4=对氟米松2=氟泼尼松龙1.5=曲安西龙4=倍他米松0.8=地塞米松0.75=氯地米松0.5
特殊人群的激素应用问题
儿童、老人、糖尿病、高血压、骨质疏松、心血管病变、孕妇、哺乳期妇女、有活动性结核或其他传染病者、精神病病人、癫痫病人。激素在这些患者中的应用并非绝对禁忌，需要根据患者具体情况权衡利弊。儿童应根据年龄、体重(体表面积更佳)、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案，哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳。
参考文献：
[1] 糖皮质激素类药物临床应用指导原则(节选)[J].药物不良反应杂志,2011,13(1):40-44.
[2]糖皮质激素急诊应用共识专家组.糖皮质激素急诊应用专家共识[J].中华急诊医学杂志,2020,29(6):765-772.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.06.005.