去年12月，日本福岛县立医科大学医学部发表了一场「免疫放射線治療（Immuno-Radiotherapy）の理論的背景と現状・未来」的专题演讲。

该演讲中提及了一例生物实验的结果：通过将癌细胞移植到普通老鼠体内而人为制造的癌症，可以用放疗达到治愈的效果。但是在先天遗传性免疫力不全的老鼠体内通过同样的方法制造的癌症，却无法利用放疗手段治愈。这一实验结果清楚地说明，使用放射线照射癌细胞时，杀死癌细胞的其实是经过放射线照射而活性化了的免疫细胞。

至今为止，甚至在医学专业教育中，“放疗就是用放射线杀死癌”是人们的普遍认知。虽然这也是事实，但如果重新审视放射线对于癌症治疗的全体效果，就会发现这种认知不过是放疗治疗中的一部分效果而已。

放射线照射后，癌症放疗效果的好坏主要依赖于人体的免疫细胞。这里就要提到“远位效应：abscopal effect”这个词了。

远位效应

局部放疗联合免疫刺激会产生一种系统的、免疫介导的全身抗肿瘤反应，这种放射野外的肿瘤缩小称为远位效应（abscopal effect）。简单来说就是针对原发灶的放疗，使得完全没有接受放疗治疗的转移部位的肿瘤也产生了缩小甚至自行消失的效果。

美国学者进行的一项研究证实，局部放疗联合粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）治疗转移性实体瘤患者，产生远位效应。相关论文于2015年6月18日在线发表于《柳叶刀·肿瘤学》（Lancet Oncol）杂志。

远位效应产生的原因在于在接受放疗的过程中，原发灶癌细胞会产生裂解，从而形成肿瘤抗原，通过抗原呈递细胞激活免疫T细胞，从而实现依靠人体自身免疫力对抗肿瘤。因此远处的转移病灶即使没有接受放疗也会缩小或消失。由此证明，在放疗治疗的基础上，积极地采取癌症免疫疗法，可以加强治愈癌症的可能性。

在日本，近年来强调放射线疗法（IMRT）和立体定向放射治疗（SRT）等高精度放射线疗法得到大范围普及，2016年以来粒子线治疗也被纳入为公费保险对象（针对一部分癌症）。依存目前的技术已经可以做到一边控制对周边组织的放射线强度，一边对局部病变区域投入高强度放射线，较高的局部控制率是可以期待的。伴随着局部控制率的提高，抑制远处转移成为提高今后生存率的关键。一直以来也进行了很多放疗结合化疗的综合治疗手法，但均收效甚微。在这样的大背景下，在日本被称为“免疫放射线疗法”的免疫放疗综合疗法逐渐进入大众视野，成为近年来在癌症治疗领域最受关注的新手法。

日本免疫放疗治疗的现状

虽然关于放疗引起抗癌免疫反应的机制的研究日新月异，在临床上远位效应仍是属于少数。究其原因可以考虑有以下两点：

(1)被诱导的抗癌免疫被免疫逃避机制所阻碍 。

(2) 被诱导的抗癌免疫太弱而无法被临床确认。

在上述(1)的原因中，如果能够实现解除免疫逃避机制的阻碍作用，理论上来讲可以提高放疗的抗癌免疫效果，从而增强远位效应。实际上，解除免疫逃避机制的免疫检查点阻断剂和放疗并用治疗的临床数据显示，在接受CTLA-4*制剂抑**治疗后再接受放疗的恶性黑素瘤（已发生转移）患者群中，有52％的患者身上出现了远位效应。其他的临床数据也表明，对在接受PD-1*制剂抑**治疗后出现肿瘤增大的患者实施化疗，在18%的患者身上也确认了远位效应。另外在2017年，也有临床数据显示，三期非小细胞肺癌患者在接受高强度放疗治疗之后，通过并用PD-L1*制剂抑**Imfinzi，使得无恶化存活期（中间值）延长了大约3倍。此外，也有研究报告表明在接受PD-1*制剂抑**治疗的患者之中，过去接受过放疗治疗的患者群相较于没有接受过放疗的患者群显示出了预后更为良好的倾向。

另一方面，针对上文中提到的原因(2)，也同样有相关临床报告。在伴随伴腹膜扩散的胃癌术后再发病例中，局部放疗治疗配合T淋巴球增殖（采取自患者的末梢血）回输的免疫疗法，以48Gy/24次的强度进行预防放疗，取得了被照射肿瘤的完全消失和腹膜转移灶出现远位效应的治疗效果。诸如此类，在临床层面上关于免疫放疗治疗的有效数据和案例也在不断被报告。

免疫放疗的安全性

在并用治疗中，放疗所带来的的副作用以及免疫检查点*制剂抑**特有的免疫相关不良反应（即irAE）常被慎重评估，作为该疗法是否安全的判断标准。北美五家研究机构均报道过以缓解病症为目的的放疗与免疫检查点*制剂抑**并用的临床数据。在2008〜2016年期间的133例恶性黑素瘤、肾细胞癌以及非小细胞肺癌病患中，56例（34.6％）发生了免疫相关不良反应。虽然在接受放射线照射强度偏强的病例身上出现免疫相关不良反应的倾向更高，但出现Grade 3，4症状的非常少，基本可以说是安全的。迄今为止的报告中，虽然有部分副作用有害症状增强的病例，但总体来说是较为安全的。在充分考虑放疗副作用以及免疫相关不良反应，根据病患实际情况来区别和评价缓解症状和根治病灶的放射线强度、通常分割照射和定位照射、通常照射法和SRT/SRS以及强调放射线疗法等高精度放射疗法。在临床上，需要医生根据每个患者不同的状况做出精准的适应判断。

免疫放疗治疗的今后

今后，全球范围内免疫放疗疗法的相关临床实验结果必定会相继出现。从对抗肿瘤免疫的影响来看，将放疗看作“in situ vaccine”（原发疫苗）的观点正在不断扩散。放疗虽然一直被理解成为局部治疗法，但如果积极地将之与免疫疗法相结合，完全可以期待其成为目前最有效的全身治疗法。从免疫治疗的并用可以有助于提高放疗的局部效果这一点上出发，关于放疗的认知可能会从根本上发生部分改变。通过提供最合适的并用手段、并用时间，以及最合适的总放射量和治疗比例的合理分配，免疫放疗的联合疗法将成为全身抗癌的最新利器。

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