天新福-百家百言
第五十三期
山东大学齐鲁医院|吴伟教授
医学博士，博士后，主任医师，硕士研究生导师、科室副主任。擅长脑血管病、癫痫等神经科疾病常见病及疑难病的诊治，尤其在缺血性脑血管病的治疗、预防、临床科研及介入治疗方面有一定造诣。
6月29日-7月1日，中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2018在北京国家会议中心隆重召开。此次会议汇聚众多国内外神经领域知名专家学者，共同探讨神经领域的热点话题。来自山东大学齐鲁医院的吴伟教授，在脑血管病介入论坛中为我们分享了《合并夹层颈动脉闭塞取栓治疗》的精彩报告！
颈动脉夹层是青年卒中的常见病因，占青年卒中的10%～25%，平均发病年龄约45岁，发病率为2.6/100 000人·年（95%CI 1.9%~3.3%）。有统计显示颈动脉夹层与椎动脉夹层相比更多见于男性和年长患者，因此我们在取栓工作中有时会遇到颈动脉夹层的患者。
颈动脉夹层按病因可以分为外伤性夹层和自发性夹层。外伤性夹层可以由穿通性和非穿通性伤造成，但临床更多见的是摔鞭性动脉[W1] 、颈椎按摩和各种运动造成，这种轻度的运动或损伤成为颈动脉夹层的机械触发事件。自发性夹层和感染、遗传易感性有关，有统计显示夹层在秋季多发。
颈动脉夹层的临床表现有三联征：同侧的头颈痛、Horner征、脑或视网膜的缺血事件，但三联征仅见于不到1/3的患者，有两项即可强烈提示颈动脉夹层的诊断，尤其是临床上应该高度重视突然出现的Horner征。颈动脉夹层有10%～15%可出现脑梗死，10%～20%表现为TIA，可出现在夹层后数小时或数天。
颈动脉夹层大多数预后良好，死亡率<5%，与其他青年性卒中相当；但随着急诊取栓工作的开展，大家认识到以前有些预后较差的“T”型病变有可能是颈动脉夹层造成的，这在一定程度上低估了颈动脉夹层的不良预后。颈动脉夹层的复发率较低，约33%的夹层闭塞和12%的夹层动脉瘤可以自我修复。
夹层的影像学可以表现为双腔征、线样征、火焰征等，病变往往从颈动脉分叉上2～3cm开始，一直延续到颈动脉岩段。影像学检查随访以MRI为佳，可以观察到壁间血肿的演变等情况。
颈动脉夹层引起的卒中急性期治疗首先考虑是否可以静脉溶栓。静脉溶栓剂有可能使夹层壁间血肿增大，进一步影响血流动力学，但是目前没有证据排斥静脉溶栓。有研究观察到颈动脉夹层溶栓的患者和不溶栓的患者，3个月的良好预后并无统计学差异。因此，目前指南对于已知或怀疑急性缺血性卒中与颅外颈动脉夹层有关者，在4.5h治疗窗内，静脉给予阿替普酶安全，很可能建议使用静脉阿替普酶。但是已知或怀疑有主动脉弓夹层者，静脉给予阿替普酶可能不安全而不应使用。已知或怀疑急性缺血性卒中与颅内动脉夹层有关者，静脉给予阿替普酶的有用性和出血风险未知，尚不确定且未经证实。
颈动脉夹层患者的动脉取栓尚无明确的证据，目前多是一些个案报道或小规模的非随机对照研究，尚无RCT研究。有研究观察NIHSS＞7，DWI-ASPECTS＞5，发病6h内的20例颈动脉夹层取栓患者，与其他201例其他取栓病例相比，良好临床预后比例并无统计学差异。我们的经验是在颈动脉夹层的病例取栓时应注意颈动脉夹层的影响，注意中间导管选入真腔。急性期取通颅内段后，根据对侧颈动脉的造影情况，若前交通动脉开发良好，夹层可以择期处理，这样可以更好地确定颈动脉夹层的位置；若前交通开发欠佳，则急诊处理颈动脉夹层。总之，急性期血管内治疗可以增加颈动脉夹层卒中患者的血管再通率，但仍需要进一步的试验研究证实。
颈动脉夹层的药物治疗主要是抗凝和抗血小板。目前指南推荐对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的急性缺血性卒中患者，给予抗血小板或抗凝治疗3～6个月可能是合理的。
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