文章来源：中华结核和呼吸杂志, 2021,44(01) : 11-13.
DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20200824-00927
作者：徐钰 高占成
单位：北京大学人民医院呼吸与危重症医学科
摘要
自2020年伊始，新型冠状病毒在人群中迅速传播，并形成局部暴发和全球大流行。我们国家在疫情发生伊始，就针对疾病的流行病学特点和临床特点进行了分析，探索临床救治方案，并于2020年1月15日发布了第一版诊疗方案。在2020年8月19日，结合全球范围内对新型冠状病毒肺炎的临床观察和科学研究，依据于我们国家实际情况，国家卫生健康委员会发布了新型冠状病毒肺炎第八版诊疗方案，本文将对新版诊疗方案的更新内容进行解读。
2019年末，武汉出现散发和聚集性“不明原因发热伴肺炎”，此类患者肺内浸润性病灶具有病毒感染的特征，经实验室基因检测和病毒分离确定为一种新型冠状病毒（2019-nCoV）［ 1］。该病毒和2003年在我国肆虐的严重急性呼吸窘迫综合征样冠状病毒（SARS-CoV）具有较高同源性，均通过呼吸道飞沫和密切接触传播。2019-nCoV在人群中迅速传播，并形成局部暴发和全球大流行。我们国家在疫情发生伊始，就针对疾病的流行病学特点和临床特点进行了分析，在确定致病原后，迅速开发检测试剂，探索临床救治方案。在充分结合国内患者的临床特征和救治经验基础上，国家卫生健康委员会于2020年1月15日发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第一版）》，在随后的工作中，通过逐渐完善和补充相关的临床资料与科研总结分析，对诊疗方案进行了完善和修订。至2020年3月3日，通过对疾病的进一步认识，我国的新型冠状病毒肺炎诊疗方案更新到了第七版。虽然经过不懈的努力，国内的疫情已经得到一定程度的控制，但全球的新发感染率却仍有波动，截止至2020年9月17日24时，中国累计确诊病例数为85 255，其中境外输入2 706例，而全球累计确诊病例已逾2 973万，病死率约3.15%［ 2］。在这种情况下，我们不可能独善其身，境外输入病例或包括食物在内的新冠病毒污染物品导致的小范围感染病例发生在所难免，诸如黑龙江省绥芬河市、吉林省舒兰市、北京市丰台区新发地海鲜市场、辽宁省大连市凯阳海产品加工车间、*疆新**维吾尔自治区乌鲁木齐市和云南省瑞丽市等多地疫情的发生，凸显了这一可能性。因此在结合全球范围内对新型冠状病毒肺炎的临床观察和科学研究，依据于我们国家自己的实际情况，在2020年8月19日国家卫生健康委员会发布了第八版新型冠状病毒肺炎诊疗方案（下文称“新版诊疗方案”）［ 3］，及时对相关内容进行了更新，本文将对这些更新内容进行解读。
一、病原学和流行病学特点
新版诊疗方案对新型冠状病毒的基因组学特征进行了进一步的描述，尤其提出了刺突蛋白通过结合血管紧张素转化酶2（ACE-2）进入细胞，提示新冠病毒通过呼吸道感染途径直接导致肺组织损伤后，如果不能及时发现和治疗，病情有可能进一步发展恶化，导致心血管系统等多种ACE-2富集的肺外组织器官感染和损害，发生全身多系统损伤，从器官病理学表现和新型冠状病毒检测结果上也证实了这一观点［ 4］。
在流行病学特点上，目前认为无症状感染者和潜伏期患者均存在传染性，在发病后5 d内的传染性较强。除了飞沫、气溶胶和密切接触可以导致病毒在人际间传播外，接触病毒污染的物品也会导致感染。人群对该病毒普遍易感，感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定的免疫力，但目前尚不明确其有效持续时间［ 5］。对传染病的预防除了隔离传染源以外，还应重视切断传播途径。新版诊疗方案对疾病的预防列举了相应措施，包括良好的生活习惯和手卫生等。
目前国内的新型冠状病毒感染已经在一定程度上得以控制，仅在部分地区偶有零星病例发生，大多数为境外输入病例。因此在新版诊疗方案中，对流行病学史的调查主要集中在是否与新型冠状病毒感染患者间存在直接或间接接触，是否存在聚集性发病等方面。应结合流行病学史和临床表现来考虑患者是否为疑似病例，确诊病例仍需要病原学或血清学的证据，并应在诊断后2 h内进行网络直报。对患者的病原学检查和血清学检查时，新版诊疗方法提出了规范化采集样本、尽快送检，以提高检测阳性率。特异性抗体的检测结果需要结合流行病学史、临床表现和基础疾病等情况进行综合判断。
二、病理学特征
新版诊疗方案对新型冠状病毒感染后器官组织病理学表现进行了更为详尽的描述。鼻咽、支气管黏膜上皮细胞、肺泡上皮细胞和巨噬细胞、淋巴组织、心肌、肝脏和胆囊、肾、*丸睾**、胃肠黏膜、唾液腺等器官组织中可检测到新型冠状病毒，这提示除炎症和缺氧导致器官损伤外，可能还存在病毒的直接侵害［ 6］。神经系统损害表现为脑组织充血、水肿，部分神经元变性、缺血性改变和脱失，偶见噬节现象，则可能主要由炎性损害和缺血缺氧性损伤引起［ 6, 7］。
三、临床特点
成人患者临床表现部分同既往的诊疗方案改动不大。由于神经系统损伤和小血管血栓栓塞得到了病理学的验证与支持，所以在新版诊疗方案中，将中枢神经系统症状和肢端缺血性坏死纳入了新型冠状病毒感染的临床表现。并通过对新型冠状病毒肺炎患者的人口统计学分析，重型/危重型高危患者除了老年人和存在慢性基础疾病者，还纳入了晚期妊娠和围产期女性，以及肥胖人群。
儿童患者的临床表现与成人不尽相同。本次修订的诊疗方案中对儿童患者临床表现进行了详细的描述。应注意极少数儿童在感染后可能出现多系统炎症综合征，多发生于恢复期，临床上表现为类似川崎病或不典型川崎病表现、中毒性休克综合征或巨细胞活化综合征等，伴有心功能不全者影像学上可表现为心影增大和肺水肿，常常导致病情的急剧恶化。
依据患者临床特征可将新型冠状病毒肺炎分为轻型、普通型、重型和危重型。对于儿童患者，若出现持续高热超过3 d，应考虑为重型病例。若患者在病程中出现炎性因子升高、外周血淋巴细胞进行性减少等情况时，多提示病情进展，应注意观察病情变化。
新版诊疗方案对成人和儿童重型/危重型早期预警指标进行了修改，将症状、影像学等临床监测指标进行了细化，同时提出若外周血淋巴细胞进行性减少、炎症标志物进行性上升，考虑炎症风暴对器官组织的损害，应引起临床上的重视。
四、治疗
一般性治疗的原则和方案没有进行修订。抗病毒治疗上，由于尚无严格的RCT研究证实某种药物具有明确的有效性，所以目前一致意见认为在病程早期可以使用具有潜在抗病毒作用的药物，尤其是存在重症高危因素及有重症倾向的患者。在使用抗病毒治疗时，应注意药物的不良反应以及与其他药物的相互作用。目前不推荐单独使用洛匹那维/利托那维和利巴韦林，不推荐使用羟氯喹或联合使用阿奇霉素［ 8］。
免疫治疗方面除了康复者恢复期血浆外，病情进展较快的患者和重症患者可使用静脉新冠肺炎人免疫球蛋白。对于双肺广泛病变者和重症患者，若血IL-6水平升高，可试用托珠单抗进行治疗［ 9, 10, 11］。对于糖皮质激素，目前的意见是在存在机体炎症反应过度激活状态的患者，短期（不超过10 d）、中小剂量（0.5~1 mg·kg-1·d-1）使用，以避免延长病毒清除时间。
对重症、危重症患者的支持治疗，新版诊疗方案进行了进一步的细化。明确了不同呼吸支持治疗方式的选择时机、观察指标和升级治疗的指征。新版诊疗方案提出了在无禁忌证的患者，应结合患者的临床表现和器官功能情况，进行实施评估，选择合适的治疗方案，不应盲目观察，延误选择高级支持治疗的时机，影响患者预后。儿童患者的心肺代偿能力弱于成人，器官组织对缺氧更为敏感，需要应用更积极的氧疗和通气支持策略，可适当放宽指征。并强调指出了临床上对重症和危重症患者给予预防性和治疗性抗凝措施，在预防和治疗深静脉血栓和肺栓塞方面具有重要意义。
中医治疗仍建议辨证施治，在新版诊疗方案中无改动。
新版诊疗方案阐述了加强对新型冠状病毒肺炎患者（尤其是重症、危重症患者）的护理工作。在实际的临床工作中，护理工作除了诊疗方案中所提及的生命体征监测、静脉输液和预防压力性损伤外，还包括了心理评估和心理护理、早期的肺康复工作。优秀的护理工作除了能降低相关并发症的发生以外，对促进患者康复也极为重要。
五、小结
《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的更新，是基于相应的临床数据、疾病的流行病学特征研究进展以及目前我国国内疾病流行状态进行修订的，将新型冠状病毒肺炎的病原学、流行病学、病理学和临床实践中所遇到的问题进行了详细的梳理，更有助于临床医师开展诊疗工作，预测患者病情变化和改善患者预后。在将来的工作中，随着更详尽临床数据的总结和分析、大规模临床试验的开展，以及科研工作的进展，可能对某些方面还会有进一步的完善，使得我们能更加科学地认识和管理新型冠状病毒肺炎，提高防控和诊治能力。
参考文献略