应激性心肌病
Zhang L, Piña IL.Stress-Induced Cardiomyopathy. Heart Failure Clin 2019，15：41–53
1.背景
应激性心肌病（Stress-induced cardiomyopathy，SIC），也称为章鱼壶（Takotsubo）心肌病、左心尖膨大样心肌病，或心碎综合征，特征是心肌损伤伴独特的左室局部收缩衰竭，可以被显著的情绪或身体应激而加重。
患者女性多见，特别是绝经期后的女性。患者表现为胸痛，心电图显示ST段升高，心肌酶学水平升高，符合急性冠脉综合征。但是，左室功能不良与心外膜冠脉梗阻无关，而且是可逆的。
2.流行病学
美国2008年数据，33 506 402例住院患者中，6 837例诊断为SIC，发病率为0.02%。欧洲和美国的国际章鱼壶26个登记中心，1750例患者中，89.8%为绝经后女性，79.1%年龄>50岁。国际章鱼壶登记中心报道，SIC的危险因素中，身体应激如急性呼吸衰竭、术后应激、骨折、中枢神经病变和感染等比情感应激更常见。
3.病理生理学
SIC有几个可能的机制。
- 过量儿茶酚胺导致的心肌顿抑是最常接受的机制。
- 神经体液的刺激通过脑-心机制，可以导致急性心肌功能不全。
- 心室功能不全的机制包括微血管痉挛、内皮功能不全、儿茶酚胺介导的心肌顿抑和心室后负荷增加。
SIC和冠心病也不是相互独立的。SIC少见的机制是由急性粥样硬化时间导致的自发缓解的心肌梗死，血栓快速溶解。
4.临床表现
4.1诊断
目前有多个SIC的诊断标准（框1）。
应用最广泛的是Mayo标准。
目前应用无创影像工具诊断SIC是研究热点。心血管磁共振很有前景。应用最广泛的心血管磁共振标准是欧洲和北美应用256例SIC开发的，这个标准相比传统的诊断标准更客观。
4.2鉴别诊断
SIC和ACS的鉴别诊断困难。急性期两种病变相似。两种病变的鉴别诊断见表1。
急性心肌炎与SIC也很相似。心血管磁共振对于两种病变的鉴别有一定作用。
5.并发症
5.1左室功能不全
急性心力衰竭是SIC最常见的并发症。报道发生率达31.1%，病死率5%。一组118例SIC患者中，急性心力衰竭发生率45%，其中38%需要强心药物，17%需要IABP，28%需要机械通气。
SIC中至少发现3种局部左室壁异常运动，也就是心尖膨大样（图1和图2）、室中膨大样和基底膨大样。心尖膨大样最常见，占70%-80%。室中膨大样和基底膨大样分别占10%-20%和1%-2%。
5.2左室流出道梗阻
左室流出道梗阻在SIC中占10%-25%。经常合并二尖瓣反流，常见于心尖膨大样SIC（图3）。
5.3心律失常
SIC患者心律失常常见。包括急性期新出现的房颤发生率5%-15%，室性心律失常发生率4%-10%。潜在致死性心律失常如室颤、尖端扭转型室速和室速在住院期间发生率不足5%。室性心律失常发生的独立预测因素包括：晕厥、不典型SIC、TnT水平增高、应用多巴酚丁胺、年轻女性和绝经期女性。随访发现，有无室性心律失常的患者预后无显著差异。
5.4栓塞性事件
报道SIC患者心室血栓的发生率2.5%-8.0%，可以导致全身性栓塞或肺栓塞（图4）。
栓塞可以在病变的任何时期出现。左室壁运动异常以及LVEF下降可能是主要原因，但最近研究发现凝血异常可能促进SIC患者的栓塞。患者应该接受长期抗凝，影像学随访有助于监测心室血栓的缓解。
在德国意大利应激性心肌病登记研究中，541例SIC患者的2.2%（12例）出现左室血栓，患者均为女性，表现为心尖膨大样。所有患者均接受了口服抗凝治疗，但是2例患者在治疗开始前出现了脑血管事件。TnT水平增高是左室血栓的独立预测因素。长期随访发现，有无血栓对生存无影响。
5.5生物标记物的价值
大多数SIC患者有轻度TnT和CK升高。SIC患者心肌酶升高的水平与左室运动异常的比例，大大低于ACS时的左室功能异常。在SIC急性期，血BNP水平几乎均升高，但是与血流动力学参数没有相关性。与ACS相比，SIC时BNP升高的水平更高一些。这可以作为SIC和ACS的鉴别诊断之一。
5.6影像学的价值
经胸心动超声是评估可疑SIC患者的一线无创治疗。经胸心动超声联合多普勒超声可以快速评价急性期的左室功能异常（图1），还可以发现潜在的并发症无左室流出道梗阻（图3）和室性血栓（图4）等。这些信息对于患者的成功处理、风险评价和康复的监测是十分关键的。
心血管核磁（Cardiovascular magnetic resonance，CMR）在过去的几十年也是一个重要的诊断和随访SIC的无创影像工具。T2相发现弥散性或跨壁分布的水肿，以及没有晚期钆增强（late gadolinium Enhancement，LGE），是区分ACS的主要特征。
单光子发射计算体层摄影（Single-photon emission computed tomography，SPECT）和PET可以作为评价SIC患者心肌、代谢和冠脉血流的良好补充。
6.治疗
维持生命和最小化并发症的支持治疗是SIC治疗的核心。目前没有SIC特异性治疗的RCT。患者接受阿司匹林、beta阻滞药、ACEI、ARB等药物，如果出现容量负荷增加和肺水肿则给与利尿药。但是，上述治疗建议均来源于小样本回顾性研究，没有证明可以改善预后。
存在左室流出道梗阻的患者需要停用肾上腺素或去甲肾上腺素，改用beta阻滞药和苯肾上腺素。在出现严重的循环衰竭和心源性休克患者，需要使用无儿茶酚胺的强心药物，或机械辅助。有报道应用米力农成功治疗SIC，但是应该避免应用多巴酚丁胺。
SIC长期随访的证据缺乏。随访包括病史、体检、药物的应用、ECG和影像学，以评估左室功能的恢复情况和局部室壁运动的异常。
7.预后
SIC的特征性标志是可逆的左室功能异常。恢复期整体为几小时至2个月以上，通常1-2周。但是，越来越多的证据显示SIC的高并发症发生率，相当高的病死率和复发率。SIC的病死率与ACS相似，院内病死率2%-5%，5年病死率3%-17%。
根据长期随访资料，SIC主要的心脏和脑血管不良事件发生率为9.9%/年，病死率为5.6%/年。SIC的复发率5%-22%。最近包括31个队列研究的meta分析发现：6年时的累积复发率为5%，每年的复发率为1%-2%。
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