古先生2016年5月患有格林巴利综合症,2018年症状完全缓解。2018年10月10日,古先生投保重大疾病保险,保险期间终身。
2020年7月29日,古先生就医于日照市人民医院,经诊断为格林巴利综合症。
保险公司认为:
古先生所患疾病在其购买的保险合同中没有相关的病种约定,其愈后身体状态对照重疾条款也未达到条款约定的重疾程度,故该疾病不属于重大疾病且不在保险合同的承保范围内,保险公司不承担理赔责任。
古先生认为:
保险合同的订立,保险公司业务员刘珍是以链接的方式将合同电子文本发送给古先生,古先生自行完成电子签名。古先生与刘珍的谈话录音显示,刘珍及保险公司知晓古先生的身体状况,古先生购买重疾保险的目的是为了防止格林巴利综合症复发,并明确古先生发生的病情予以理赔;因格林巴利综合症不易复发,投保时得以审核通过且未增加保费。
法院认为:
双方争议的实质是如何解释保险条款。如果基于对保险条款的文*解义**释,格林巴利综合症不符合涉案保险合同约定的110种重大疾病的任一情形。但基于合理期待原则,古先生有正当理由对格林巴利综合症复发时可获得保险理赔怀有合理期待,故应以此为出发点对保险合同予以解释。详言之,合理期待原则认为,当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时,应以投保人或被保险人对于合同缔约目的的合理期待作为出发点对保险合同进行解释,即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待合理期待原则是诚实信用原则和合同自由原则的自然延伸和逻辑结果,而诚实信用原则、合同自由原则均为我国保险法的基本原则。对于格林巴利综合症是否属于涉案保险合同约定的重大疾病范围,属于专业技术比较强的医学问题,对于古先生而言,就无法凭借自己的知识、经验等作出判断,因此保险人全面履行说明义务更为必要。但缔约前,保险人不仅未就格式条款对投保人尽到说明义务,反而对承保范围作误导性宣传,声称“发生这样的重疾照样理赔”,造成投保人误解,故古先生在投保时未能准确理解保险条款的真实含义,而其主观上并未过错。另外,古先生在购买保险产品时,其缔约目的之一显然在于为自己患有重大疾病时提供保障,鉴于格林巴利综合症可能危及生命,且治疗费用高,严重影响患者本人及其家庭的正常生活。属于日常生活意义上的危重疾病,故古先生将该疾病理解为保险条款约定的“重大疾病”并期待保险理赔,具有客观合理性,符合投保人的缔约目的和普通人的合理期待。保险公司不予理赔的理由,有违最大诚信原则,不予采纳。
一审判决结果:
保险公司向古先生支付保险理赔金200000元。