免疫细胞治疗在中国已经处于事实上的广泛临床应用状态。自2009年起，卫生部门即表示将出台相关监管措施，七年过去，经历几度机构改革和政令出台，相关监管为何仍然失灵？
记者 盛梦露 崔筝
实习记者 刘月明 何苏岚
图 | 财新记者 万家
“魏则西事件”，将一个本来冷僻的医学名词“免疫细胞治疗”拉入公众视野。
2014年9月，身患滑膜肉瘤的西安大学生魏则西，在北京*警武**总队第二医院（下称*警武**二院）接受了一项名为“DC-CIK”的生物免疫疗法。据魏则西转述，医生说，该技术由斯坦福研发，有效率达到百分之八九十，保他20年没问题。但接受治疗几个月后魏则西病情未得到控制，持续恶化，转而使用其他疗法。一年半后，魏则西辞世。
被淘汰的技术？
“免疫细胞治疗”，就是抽取自体的细胞，将其培养出可以与癌细胞“战斗”的能力，再输回患者体内。“DC-CIK”疗法首先将患者自己的DC细胞和淋巴细胞提取出来，在体外诱导成熟、激活，再输回病人体内。在理论上，DC-CIK或许具有广谱抗肿瘤作用。
*警武**二院的美好宣传让不少像魏则西这样绝望的晚期病人受影响。最终，尽管用该疗法耗费数月、花费20多万元“救命钱”，魏则西年轻的生命未能被挽留。
斯坦福大学随后出面否认与中国医院有此方面的合作，并表示，斯坦福医学院确实有一项研究与免疫细胞治疗相关，但与肿瘤无关。
魏则西生前曾说，自己所接受的疗法在美国“已经被淘汰”，亦不无道理。曾在清华大学从事肿瘤生物研究工作的何霆博士对财新记者介绍，此疗法在美国已经历了多年研究，但是相关临床试验在美国基本全部宣告失败，没有得到上市许可。
惟一例外的DC治疗技术是美国FDA于2008年批准的Provenge，应用于晚期前列腺癌的治疗。然而由于价格昂贵、疗效欠佳等，该产品市场表现并未达到预期，最终导致其公司破产。
DC-CIK的疗效究竟如何？虽然中国的相关研究不少，但总的来说发表的文章水平不高。
清华大学医学院教授、著名免疫学家林欣也对媒体表示，国内并没有权威研究认为DC-CIK治疗有明显的效果，国外的临床试验也没有达到预期的治疗效果。在美国，如果没有很好的临床结果，无法通过权威机构的批准，因此DC-CIK不能用于临床治疗，只有很少的临床研究。
或涉数百医院
在中国，开展DC-CIK治疗的医院远不止*警武**二院一家。有研究估计，全国开展免疫细胞治疗的医疗机构可能已经超过500家。一项权威调查涉及的150家医院中，DC-CIK等免疫治疗已广泛开展多年。仅2013年，这些医院就进行了超过5万例免疫细胞治疗。
DC-CIK并不是新鲜事物，十年前就悄然在中国铺开。据媒体报道，2005年至2009年期间，国内各大医院开展免疫细胞治疗的数目激增，一些生物公司开始参与进来。
2013年底，一项由中国医药生物技术协会会同所属生物技术临床应用专业委员会发起的调研显示，北京、上海、辽宁等12个省（市）有150家医疗机构进行免疫细胞治疗临床应用。其中最常用的是CIK技术，150家医院均有开展，其次是DC-CIK技术，有88家医院开展。2013年，这些医院用免疫细胞治疗方法至少进行了54094例治疗。
上述调研的细节，在《中国医药生物技术》2014年10月刊登的一篇论文中有详细描述。该调研还发现，在一半被调查省（市），CIK、DC-CIK治疗已纳入医保，每疗程的费用从5500元到54000元不等。
这篇题为《我国免疫细胞治疗临床研究和应用的现状及管理对策》的论文，由中国医药生物技术协会和天津市肿瘤医院生物治疗科等的几位专家共同撰写。文中提示，自2009年卫生部颁布《医疗技术临床应用管理办法》以来，部分医疗机构与有关细胞治疗技术的公司合作，引进技术和增加设施，使得开展免疫细胞治疗的医疗机构数量在中国成倍增加。然而，这些机构开展免疫细胞治疗的逐利性趋强，由于缺乏统一的规范和必要的管理，免疫细胞治疗有滥用的趋势，质量也难以保证。
“谋财不害命”
一位不愿透露姓名的原河北省某三甲医院医生向财新记者透露了DC-CIK治疗的生财之道，印证了上述调研中提及的种种乱象。
这位医生告诉财新记者，该医院2009至2012年间一直开展DC-CIK治疗。与其他医院动辄每次1万-3万元相比，该医院收费较低，一个疗程约6000元。
这位医生表示，包括该医院在内，很多医院的免疫细胞治疗项目纳入了医保报销。在医保中，它的全称是“细胞因子活化*伤杀**（CIK）细胞输注治疗”。这也让病人更加信任该项治疗。
“一开始还是给传统治疗无效的肿瘤病人使用，死马当活马医。”这位医生也说不清楚，该医院的DC-CIK治疗是如何从“科研课题”走向临床治疗的。渐渐地，由于意识到开展DC-CIK治疗的收费属于诊疗费，医院开始大力推广该治疗。
这位医生解释，医生推销DC-CIK的动力十足：一方面，对医院来说，在国家治理以药养医的背景下，诊疗费的提升可以降低药占比，减少相应罚款，为医院增收；另一方面，医院内部分配时，治疗费、检查费、诊疗费按比例给科室，可作为医护人员的奖金。
后来，DC-CIK治疗的应用渐渐超出晚期肿瘤的范围。由于医保没有规范标准，各家医院对这项治疗的适应症、治疗范围、治疗程序的规定都很混乱。
遗憾的是，并没有权威的研究说明这些治疗的效果究竟如何。上述论文中也指出，临床实践的效果还缺乏强有力的循证医学证据，但数万例的应用中，也没有不良反应的报告。
“这是个谋财不害命的生意。”上述医生表示，对于治疗的效果，医生通常跟患者说，需要长期治疗才能起效，而病人相信自己接受了昂贵的“高级疗法”之后也确实可能会出现一定的安慰剂效应。
监管何在
客观而言，虽然DC-CIK对可治疗滑膜肉瘤有奇效被证明是谎言，免疫治疗依然是癌症研究的重要领域。目前，免疫治疗的多种方法都在发展中，美国FDA已经批准了抗CTLA4和PD-1抗体作为抗肿瘤药物投放市场。其中，抗PD-1抗体是近年来最成功的免疫治疗方法，拥有很好的治疗效果。
问题在于，对于免疫疗法的应用，必须在严格的监管下进行。而在中国，近十几年来，相关部门对免疫细胞治疗的监管缺位，可谓一波三折。
任何医疗技术在应用于临床治疗前，必须经过临床研究验证其效用和安全性。按照中国相关规定，临床研究应当遵循伦理原则，在研究阶段，应免费提供治疗，并在治疗前充分告知患者治疗方法、疗效等，且获得同意。
一位从事生物医药研究的人士告诉财新记者，在中国，对临床研究的法律和规定较宽松。一般来说，在大学和研究院所开展的临床研究，只需要通过该单位的伦理审查委员会的批准即可。这样的规定，就给各医院“自报自批”留下了空间。
接下来，免疫细胞治疗临床研究如何经过审批，成为具有商业利益的临床治疗，在中国更是一个谜。
最初，免疫细胞治疗归国家食品药品监督管理局（下称CFDA）管理。2003年，该局发布《人体细胞治疗研究和制剂质量控制技术指导原则》，首次将免疫细胞制品列入监管范围。两年后，CFDA经历“人事地震”，不再受理生物疗法的审批，细胞治疗管理出现真空状态，新项目申报无门。
2009年卫生部医政司发布的《医疗技术临床管理办法》（下称《办法》），则提出免疫细胞治疗所属的第三类医疗技术，其临床试验管理办法“由卫生部另行制定”。直至今日，相关法规仍未出台。
上海市海上律师事务所律师刘晔认为，未经临床研究审核而直接进行收费的临床应用，涉嫌违法。
他曾撰文表示，《办法》规定，第三类医疗技术的临床研究，应当由国家卫生行政部门组织并进行论证和伦理审查，也就是说各医疗机构自行组织的临床研究不产生临床应用的法律效力。
种种迹象显示，目前细胞免疫疗法仍处于监管盲区。据媒体报道，2014年时卫生计生委医政医管局曾表示，免疫细胞疗法的审批工作当时是停滞的，CFDA则称，这项工作已不归该局管理。
刘晔表示，目前为止，中国还没有一家医院通过免疫细胞治疗的临床研究审批。
监管之道，法规先行
相关监管措施和法律法规皆不明朗，中国免疫细胞治疗却遍地开花。而在国外，虽然获批的免疫细胞治疗技术屈指可数，相关法规早已就绪。
在美国，据2005年发布的联邦法规《人体细胞及组织产品的管理规定》 ，免疫细胞疗法正式作为“人体细胞及组织产品”，被纳入美国药品法规，接受美国食品药品管理局（FDA）的监管。
在具体工作中，FDA依据细胞和组织产品风险的高低，将其分为两大类管理。低风险类的产品不需要向 FDA 申请上市前的评估，但 FDA 对从事上述产品的机构要进行定期检查；高风险类的产品需要向 FDA 申请上市前评估和许可，进行新药临床试验和生物制品或新药申请。
截止到目前，FDA仅在 2010 年批准了一个DC-CIK治疗产品，后来在商业上也遭遇了失败。
欧盟虽然尚未批准过免疫细胞产品，其相关规定也已经基本完备。与FDA职能类似的欧洲药品管理局（EMA）颁布了相关质量和安全标准，欧盟法规《先进治疗医药产品管理规定》也于 2008 年实行。免疫细胞治疗纳入其药品监管体系，由其成立的专业委员会进行评审。
法规齐备、监管部门明确，是发达国家对免疫细胞治疗监管的共同特点，对少数已走向临床治疗的免疫细胞治疗的执行方法和适应症也有严格规定。
在中国，关于免疫细胞治疗的最新规定，为2015年6月发布的《国家卫生计生委关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》。在这份文件中，免疫细胞治疗方法作为禁止类、限制类之外的第三类临床技术，各医疗机构在决定临床应用时，无需报卫计委许可或备案。
此前，卫生部门也下发过《自体免疫细胞（T细胞、NK细胞）治疗技术管理规范》（试行）。
但目前，由于未有免疫细胞治疗方法通过临床研究的相关审批，更无免疫细胞疗法取得合法的临床应用或上市资格，这些关于临床应用的技术性规定在现实中并无合法的监管对象。
不过，这些规定却可能令地方卫生部门产生误解。刘晔告诉财新记者，部分地方的卫计委和物价部门还制定了收费规范。监管不明，加上丰厚的盈利，使免疫细胞治疗在各大医院风行。
目前，医疗机构对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体责任，各级卫生计生行政部门依据职责对辖区内医疗机构医疗技术临床应用情况承担监管责任。一旦出现了像*警武**二院这样夸大效果、虚假宣传的违规情况，该如何处理？
刘晔表示，遗憾的是，卫计委虽有事后监管的规定，但国家法律层面未建立相应的民事惩罚性赔偿制度和行政罚款及刑事制裁制度。
类似的监管真空并非仅限于免疫细胞治疗，同样的窘境也曾发生于干细胞治疗以及大多数新医疗技术的临床应用。
刘晔认为，对于最新的医疗技术，行政部门天然缺乏审核能力，“不如不管，让科研机构自己开展临床研究，仅对其备案或制定通用性规范，主要通过事后惩罚防止事前滥用”，但刘晔表示，这需要有一整套机制、法律法规作为支撑。■
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