现代心脏康复是一门融合心血管医学、运动医学、康复学、营养学、心理学、行为医学和预防医学，形成可量化、可执行的无创心脏病学临床实践体系，其目的是使患者躯体、心理、社会、职业和情感尽快恢复到健康状态，降低心血管病再次发病率和早死风险。在许多国家，心脏康复已经成为心血管病治疗的重要组成部分：如在美国，心脏康复已经纳入临床医疗质量评估体系，心脏康复的缺失意味着医疗质量评估不合格；在德国，医生如果不推荐患者进行心脏康复，将会被医疗委员会调查，其职业生涯也会受到很大影响，医疗保险也强制要求患者进行心脏康复，如患者没有进行心脏康复，再发心脏事件时保险赔付率必须下降。根据新的调查研究显示，目前全球约有54.7%的国家已经开展心脏康复，主要集中在高收入国家和中等收入国家［1］。近年来，心脏康复在我国心血管医学中的作用和地位逐渐凸显。现将我国心脏康复发展历程、现状及发展中的思考进行简要阐述，旨在为推动我国心脏康复的发展提供一定的参考价值。1 中国心脏康复发展历程 我国心脏康复发展开始于上世纪80年代，涌现出一批我国心脏康复的探索开拓者，包括曲镭、刘江生、孙明、王茂斌、孙羽明、孙家珍、励建安、孙银香等；1990年中国康复医学会心血管病专业委员会正式成立，有了我国第一个心脏康复专业学术组织，该学会分别于1997年、1998年、2006年制定、颁布了《心脏分级运动试验结果判定标准》［2］《中国心肌梗塞康复程序参考方案》［3］和《中国经皮冠状动脉介入治疗康复程序》［4］，推动了我国心脏康复的发展。但由于当时参加心脏康复工作的专家多数来自康复科，心血管医生对心脏康复缺乏重视，2012年全国心脏康复发展现状调查显示，我国开展心脏康复工作的医院仅30余家，意味着90%的医院并未开展心脏康复［5］。2012年，胡大一教授将心脏康复引入心血管学科和疾病治疗体系，并提出“心脏康复五大处方”概念，学会组织撰写《心血管科就诊患者心理处方中国专家共识》［6］《冠心病患者心脏康复与二级预防中国专家共识》［7］《稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识》［8］《冠心病患者运动治疗中国专家共识》［9］《心血管疾病戒烟干预中国专家共识》［10］《心血管疾病患者营养处方中国专家共识》［11］，并于2015年和2018年颁布《中国心脏康复与二级预防指南》［12］及更新版《中国心脏康复与二级预防指南 (2018 版 )》［13］，2021年出版《医院主导的家庭心脏康复中国专家共识》［14］。这些指南和共识的发布，极大地推动了我国心脏康复在心血管科的普及开展和心血管疾病治疗中的使用。 多年来，从事心脏康复/二级预防的几代人，做了艰苦的奋斗与探索，创造了可供我国今后心脏康复/二级预防发展的宝贵经验与可行模式：（1）综合医院办康复科或康复医院；康复科（医院）下设与各相应临床科室链接的康复亚专科（肢体康复、心脏康复、COPD康复、肿瘤康复等）；（2）心脏中心模式，在传统的心内外科整合的基础上增设心脏康复中心或心脏康复科室；（3）心脏专科医院中设心脏康复科；（4）医院主导的家庭心脏康复模式；（5）综合医院健康管理中心的功能拓展，做高危人群与筛查出的亚临床情况的综合管理与服务。2 中国心脏康复发展现状 我国心脏康复发展很快，全国开展心脏康复的医院数量从2012年的30余家发展到目前的400家，5年时间增长10倍多，提示我国心血管专家充分意识到心脏康复对患者的价值。但即使如此，我国开展心脏康复医院的数量从分布密度上看只有13.2/100百万人口，远低于发达国家水平，我国开展心脏康复的医院多数集中在东南沿海经济发展较好地区，西北西南地区基本空白［14］。2012年调查显示，50%的心血管专科医务人员不知道心脏康复，58%的医务人员对心脏康复不感兴趣。对我国医院人员的调查显示，促进我国心脏康复发展需要培训专业心脏康复人员，获得政府和医院的支持，组建多学科合作团队，建立心脏康复转诊系统［5］。 对于目前已经开展心脏康复的专科，存在的问题包括：人才缺乏专业化，医务人员的工作职责混淆，医生做运动治疗师的工作，护士身兼数职，运动治疗师没有参与心脏康复。心脏康复临床操作中忽视心脏康复综合评估，缺乏全面个体化心脏康复处方，即使经过评估，处方仍然为普适性处方，没有针对不同患者的具体问题、治疗目的进行处方制定，同时也缺乏对处方的执行监管。缺乏设计对心脏康复流程中的质量控制数据评价。心脏康复没有形成真正的专业学科。3 我国心脏康复发展的思考 3.1 心脏康复专科/中心的建设 我国心脏康复发展，首先需要加强心脏康复专科建设，建立以心血管医生为主体的包括护士和运动治疗师为主要成员的心脏康复团队，营养师、心理师和药师可以兼职。不仅要加强新康复中心的硬件建设，更要重视心脏康复中心软实力提升，包括心脏康复中心人员专业能力、科学个体化心脏康复评估和处方制定、临床效果、行为效果、健康效果、服务效果的评估方案以及质量改进工作流程。临床除开展标准化心脏康复工作，加强心脏康复质量控制外，还需加强中国本土心脏康复研究，用研究数据推动政府、保险和患者的支持。从2019年开始，在国家卫健委能力建设和继续教育中心支持下，中华医学会心血管病学分、中国康复医学会心血管病预防与康复专委会联合开展国家标准化心脏康复中心认证，进一步推动了心脏康复中心标准化和规范化建设。 3.2 心脏康复模式的转变 心脏康复治疗包括3个阶段，分别是Ⅰ期康复 （院内康复期）、Ⅱ期康复（院外康复早期或门诊康复期）和Ⅲ期康复（院外长期康复）。Ⅰ期心脏康复：在医院内进行，目标是缩短住院时间，促进日常生活能力及运动能力的恢复；避免卧床带来的不利影响（如运动耐量减退、血栓栓塞性并发症），提醒戒烟并为Ⅱ期心脏康复提供全面完整的病情信息和准备。Ⅱ期心脏康复：一般在出院 1~6 个月进行，包括有氧代谢运动，抗阻运动以及柔韧性训练共3个月左右。目前我国冠心病患者住院时间控制在平均7 d左右，因此Ⅰ期康复时间有限，Ⅱ期康复为冠心病康复的核心阶段，既是Ⅰ期康复的延续也是Ⅲ期康复的基础。Ⅲ期心脏康复（院外长期康复）：Ⅲ期康复也称社区或家庭康复期，专为心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务，是Ⅱ期康复的延续，此期的关健是维持已形成的健康生活方式和运动习惯，根据风险评估，低危患者的运动康复无需医学监护，高危患者的运动康复仍需医学监护，低危患者及部分中危患者可进入Ⅲ期康复，高危患者及部分中危患者应转上级医院继续康复，纠正危险因素和心理社会支持仍需继续［13］。 不同的心脏康复模式涵盖了心脏康复治疗的三个阶段，如何保证三期心脏康复的安全性及有效性，使心脏康复的三个阶段顺利衔接，提高各个阶段患者的参与率，国内外学者对心脏康复的模式进行了积极探索。随着经济和包括人工智能在内的信息技术的高速发展，为不断提高三期心脏康复的利用率及有效性，心脏康复模式正在从传统的医院心脏康复中心模式，逐渐发展为三种心脏康复模式的转换［15］，即高危患者接受心脏康复中心监护下心脏康复，中危患者可以在接受2~6周心脏康复中心监护下治疗之后，转换为家庭康复，低危患者可以直接接受家庭康复指导，具体如下：1.医院心脏康复中心模式：患者在医务人员的指导与监护下在医院中进行心脏康复治疗，一般为高危的患者。2.医院-家庭心脏康复模式：患者在医院的监督下开始康复治疗，随着病情稳定，可回归家庭中自我监测锻炼，利用远程网络、电子信息技术指导监督心脏康复的整个过程。3.家庭心脏康复模式：患者在医院完成评估，通过康复人员指导和自我管理下，在家中所进行康复运动，培养患者健康的生活方式。随着科学技术的发展，包含互联网技术和可穿戴设备的远程医疗，为家庭康复模式的实施提供了可行性。家庭心脏康复模式更加灵活、实施方便、克服了时间和空间的障碍，可提高患者的参与率和依从性，从而实现心脏康复效益的较大化。 三种心脏康复模式的不同主要表现在执行地点不同，但具体执行方案完全相同，患者都需要在医院内接受系统全面的风险评估，接受个体化心脏康复处方，接受至少30分钟的1对1指导，接受至少3次再评估和处方更新，接受心脏康复结局评估。不同心脏康复模式的出现，促进了家庭心脏康复工具和监护工具的发展，促进心血管功能评估医学的发展。对心血管功能评估医学的未来发展方向，要求科学、量化、实时、动态、易操作，表现为医院场景和实时远程评估相结合，医院场景评估包括风险筛查评估、疾病状态评估、猝死风险评估，实时远程评估包括远程心电、血压、脉氧、体重、血脂、血糖、饮食、运动行为、睡眠、压力状态，甚至包括无创血流动力学、脑电活动的评估［16］。从而让心血管疾病的治疗，跨越空间轴和时间轴，实现多角度、实时、精准个体化治疗。 3.3 常见的心脏康复技术 心脏康复治疗手段中，五大康复处方是基石，但并不限于此，在临床实践中，有许多心脏康复技术已经在特定疾病中展现效果，包括心脏重症和I期心脏康复中实施物理疗法、中医药针灸导引治疗、针对心脏病患者的呼吸肌训练技术以及床上肌力训练技术等［16-17］。针对难治性心肌缺血或无法接受有创治疗的心肌缺血患者，采用精准运动治疗、体外反搏治疗以及正在验证中的体外震波技术，已经证实通过促进侧枝循环开放、改善内皮功能和斑块负荷，实现改善心肌缺血的目的［18-19］。针对心肌细胞坏死再生的难题，通过精准运动治疗、结合中医药技术和基因疗法，基础研究已经发现可以促进心肌细胞增殖和心脏病理重构的改善［20-21］。针对神经-内分泌-免疫功能的调节，已经有基础研究和临床研究证实通过运动疗法、肠道菌群营养调整等技术，改善神经、内分泌、免疫功能［23-24］。结合通讯、网络技术和智能家居技术的心脏康复机器人已经在研究中［24-26］。 这些不断发展的心脏康复技术，将不断促进心脏康复学科的发展，心脏康复不仅仅是病后康复，而是贯穿于整个心血管疾病的预防和治疗，在心血管疾病预防阶段，心脏康复五大处方发挥重要作用，在疾病发生之后，多种物理技术、特殊运动治疗、特殊营养治疗结合五大康复处方实现对疾病发展的控制和逆转。可以说，心脏康复治疗技术是无创心脏病学治疗的核心，是对生命健康的重新规划。 3.4 中国特色的心脏康复 我国面临人口老龄化、心血管疾病发病年轻化及预防基础薄弱等问题，大量医疗资源用于疾病终末期的救治，为家庭、社会和医疗资源带来了巨大的负担，预防和康复护理则是遏制这一趋势的有效手段。 虽然近几年我国心脏康复得到了迅速发展，但心脏康复的使用率依然偏低，如何提高心脏康复的参与率和参与者的依从性，丞待解决。推广家庭康复、社区康复及远程康复有助于克服Ⅱ期康复和Ⅲ期康复的鸿沟，提高患者的依从性，将是我国未来心脏康复发展的方向。 中国特色的心脏康复强调一级预防与二级预防相结合，以患者为中心，以团队为基础，实现全面全程的服务和管理。多学科整合，建设综合的脏器康复中心和肢体康复中心；心内科、心外科两科共同发展，心内科、心外科、康复科三位一体，促进学科间医疗资源共享，最终帮助患者恢复健康，重返社会；将有助于减轻我国医疗负担［27］。4 小结及展望 我国心脏康复虽起步较晚，但经过我国心血管及相关学科学者的共同努力，我国心脏康复的建设取得了一定成绩。目前全国范围内已经获得国家标准化心脏康复中心认证的的医院有264家，未来将有越来越多的医院或医联体单位加入到心脏康复中心的建设当中。提高医务人员对心脏康复的认识，培训专业的心脏康复人员，获得政府和医院的支持，组建多学科合作团队，建立心脏康复转诊系统是我国心脏康复发展和建设的关键。随着远程医疗、人工智能的发展，我国心脏康复技术仍在不断更新和进步当中，以医院-社区-家庭混合型心脏康复模式为代表的新型心脏康复模式，尚在探索当中。未来的心脏康复模式将更多地借助和利用互联网技术，完善心脏康复信息网络，克服时间和空间的障碍，搭建系统的远程医疗体系，最终建设成符合我国国情的现代化心脏康复模式。
