作为众病之王的癌症，如同对人类的原罪，带给了人们太多的伤痛。但人类攻克肿瘤的信念一直在坚持。基于医学的进步和发展，世界卫生组织（WHO）2006年起把癌症明确定义为一种慢性病。所谓慢性病，就是病理变化缓慢、病程长、短期内不能治愈或终身不能治愈的疾病，换句话说，人们现在可以在某种程度上像对待高血压、糖尿病一般来对待癌症。

这也意味着更多的癌症病人面临的是一场旷日持久、此消彼长的拉锯战，而且极有可能将多学科的多种治疗手段统统用上，通常是一个治疗方案失败了，再换另外一个方案。

那么，如何判断某个方案对肿瘤治疗是否有效呢？

传统内科实体瘤疗效评价标准

医学上对实体瘤疗效的评价标准也随着医学的进步和发展而优化。1970年代先是提出WHO标准，并于1981年正式发表，这是“第一代”疗效评价标准；2000年，RECIST评价标准发表，是在WHO标准基础上进行了改良；到了2009年RECIST评价标准修订版本发布即RECIST1.1，是在RECIST评价标准基础上修订更新而成是目前应用最为广泛的疗效评价标准。随着免疫治疗的兴起，实体瘤疗效评价标准又有了新的变化，后文再详述。

RECIST1.1缓解标准评估指标：

完全缓解（CR，complete response）所有靶病灶消失，全部病理淋巴结（包括靶结节和非靶结节）短直径必须减少至＜10mm。

部分缓解（PR，partial response）靶病灶最大径之和比基线水平减少至少30%。

疾病进展（PD，progressive disease）靶病灶最大径之和至少增加≥20%或出现新病灶。

疾病稳定（SD，stable disease）靶病灶最大径之和缩小未达PR，或增大未达PD，介于两者之间。

注：如仅一个靶病灶的最长径增大≥20%，而记录到的所有靶病灶的最长径之和增大未达20%，则不应评价为PD。

临床评估肿瘤疗效常用方法

临床检查

医生通过查体，来了解肿瘤的缩小情况。适用于体表的肿瘤，或者身体内部的肿瘤，但是医生可以用手触到。例如乳腺癌，某些癌症导致的体表淋巴结转移，直肠癌等等。医生通过体格检查，使用直尺等测量工具，可以大致了解肿瘤的退缩情况，有一定的参考价值，但是比较主观。

影像学检查

根据B超，CT，MRI等检查的结果，可以了解肿瘤的大小有没有变化，有没有新发的肿瘤。根据病灶的大小变化，对应RECIST标准，看病情缓解情况。

注：RECIST标准用于实体肿瘤，也就是说病灶是可以测量的。目前，还有人推荐使用PET/CT来评价治疗效果，了解病灶在治疗前后的摄取情况，适用于淋巴瘤，白血病等血液系统肿瘤。

肿瘤标志物

肿瘤标志物是一种比较简单和方便的检查手段，只需要抽血化验即可，有一定的参考价值。以大肠癌为例，了解治疗前后CEA的变化情况，如果CEA下降的越多，说明治疗效果越好。但是，有很大一部分患者，治疗前后，肿瘤标志物的水平始终位于正常范围内，这样就不能利用肿瘤标志物来评价疗效了。

循环肿瘤细胞

循环肿瘤细胞是指人体内的肿瘤细胞，从原发肿瘤中脱落，进入到外周血液当中。检测外周血中循环肿瘤细胞的变化情况，是近年来兴起的一种检测手段。目前，大部分还处于临床研究阶段，没有大范围在临床范围使用，因为价格比较昂贵，技术还不够成熟。目前为止，在乳腺癌和结直肠癌中应用最广泛。

病理诊断

病理诊断是最可靠的，术前做了一段时间的新辅助治疗后，最后将癌变组织切除，然后送去病理科，病理科医生在显微镜下观察肿瘤的退缩情况，有多少肿瘤细胞死掉了。

病理评价新辅助治疗效果是最准确的，最靠谱的，有一个肿瘤消退分级（TRG）标准，专门用来评价肿瘤细胞消退情况。如果肿瘤细胞没有退缩，术后可能就需要更换新的化疗方案了。

传统肿瘤疗效评价标准不能准确评估免疫治疗

免疫疗法的兴起带给很多晚期肿瘤患者希望，但在免疫治疗过程中，疗效评估跟其他治疗不同。肿瘤有可能先变大，然后再变小。这个时候很难判断它是真的不管用了，还是过一段时间以后会缩小。对于先大后小的这种患者，时间上是有效的一种，但是如果肿瘤持续增大，就是没效的一种反应。肿瘤先增大，然后缩小，称之为假性进展，这是因为免疫系统激活后，免疫细胞会聚集在肿瘤周围，看上去就像肿了一样。发生这种情况的时候，在影像上可能表现出肿瘤的体积增大，但如果这个时候给他做穿刺，就会发现肿块里面不是肿瘤细胞在增多，而是炎性细胞在增多。随着后续治疗，炎性细胞把肿瘤细胞杀掉以后，它会逐渐缩小的。

正确区分真性假性进展，才能确认免疫治疗的有效性。

传统的影像学疗效评价标准为众所周知的RECIST 1.1，由于其可能低估免疫治疗的获益，显示出了不足。2009年，一种二维的疗效评价标准——irRC首先问世。2013年，专家组对该标准进行简化，形成了irRECIST标准。后来，为了统一临床研究中评估免疫治疗疗效的评价标准，2017年3月1日，the Lancet Oncology上，RECIST工作组正式提出iRECIST标准（immune response evaluation criteria in solid tumors，iRECIST）。

为了探究三个疗效评价标准在接受PD-1/PD-L1*制剂抑**的NSCLC患者中接受疗效评价的差别，来自法国的研究团队开展了一项回顾性分析。应用RECIST 1.1，irRECIST，iRECIST分别对患者的短期疗效结果进行评价，对比三者的差别。

从2013年2月至2016年12月，共有160名患者纳入该回顾性分析。

最终，共有20例患者（13%）确认为不典型应答（Atypical Responses），其中8例患者（5%）假性进展（Pseudoprogressions, PsPDs），12例（8%）患者呈现分离性应答（Dissociated Responses）。这些患者的OS明显优于确定进展的患者。

有13例（11%）患者根据RECIST1.1评价标准评估为PD，但是最终确认临床获益。

根据RECIST 1.1进行评价，37例（23%）为应答或SD，123例（77%）为PD。但是根据irRECIST或iRECIST疗效评价标准，80例可评价，有15例患者难以进行评估。

结论

irRECIST/iRECIST评价标准与RECIST评价标准的主要区别是在于对新发病灶、疾病进展的评价。

NSCLC患者接受免疫治疗时，可能会发生13%左右的不典型应答，其中包括假性进展（肿瘤先增大后缩小）和分离性应答（一些肿瘤成分增大，一些却缩小），这些患者的OS明显优于真正确认PD的患者。

约11%接受免疫治疗超过6个月患者可能被RECIST标准评价为PD，其实能够临床获益。

免疫治疗临床评估

“假性进展”的表现：

虽然目前没有明确的“假性进展”的判断标准，根据临床经验判断如下表现：

1）首先，患者的症状好转，包括疼痛减轻、食欲好转、体重增加、咳嗽气喘症状好转等，虽然复查CT提示病灶增加，考虑“假性进展”。

2）使用PETCT作为评价标准，治疗前后SUV值没有增加反而降低，考虑“假性进展”。

3）可以对比一下患者的转移灶是否都同时增大，考虑“假性进展”。

4）通过对比抗PD-1/PD-L1用药前后白介素-8的变化，可以较早预测药物疗效，可以辅助诊断假性进展。

5）可以确诊“假性进展”的办法，就是对增大的病灶，穿刺取病理，如果穿刺结果提示免疫T细胞CD3CD4CD8细胞浸润明显增多，基本可以判断为“假性进展”。

肿瘤超进展

1）免疫治疗中肿瘤进展时间小于两个月

2）肿瘤负荷相比于基线期增长超过50%

3）免疫治疗后肿瘤生长速度超过之前速度2倍以上。

对于伴有MDM2/MDM4扩增、EGFR突变的患者也和超进展有关，具体机制尚不明确。

研究显示，老年患者更容易发生肿瘤超进展。

延迟反应

表现为肿瘤最终缩小或达到完全缓解前由一段时间的部分缓解、疾病稳定甚至病情进展。

主要原因是T细胞诱导、活化及浸润肿瘤组织，再到整个机体产生免疫应答的过程需要几周甚至数月的时间。一般8-12周围判断标准。

混合缓解

表现为不同部位肿瘤病灶的缩小、稳定或增大同时存在，虽然没有达到客观有效的标准，但是患者确实有临床获益的表现。主要原因考虑不同器官对免疫治疗的敏感性不同所致。

假性进展和真性进展，有时候从出现的时间，从影像上的表现都很难判断，所以多数情况下要结合病人的一般情况。对于假性进展的判断，一定要经过继续治疗两个周期以后再评估。如果继续用药两个周期以后，肿瘤还在持续进展，这个就一定不是假性进展。基于免疫治疗反应的特殊性，一定需要使用免疫的肿瘤评估指标。

来源：丁丁医聊