复发性流产（RSA）因其病因复杂未知且很少有循证的诊断和治疗方案，是围产医学领域令人沮丧和困难的领域之一。RSA对夫妻双方是一种情感上的创伤经历，厚厚的检查单成了标签式的存在，非但不能降低他们的焦虑，也带来了不少的经济压力。基于此，康迅网现邀请到复旦大学附属妇产科医院李大金教授为大家带来“复发性流产的诊断与治疗”的相关内容分享，以期为临床医生更好地诊治RSA带来新的启发。

01

近年来，我国平均生育年龄延后，生育政策调整后高龄孕妇增多，孕妇不良妊娠的风险增加，RSA的发病率呈现增高趋势。

李大金教授：RSA检查的目的是确定患者反复流产的原因，再根据病因进行针对性治疗。RSA夫妇中有4%~8%存在染色体异常。胚胎染色体数量或结构异常是引起散发性早期妊娠丢失的最常见原因，在多项研究中至少有50%的散发性妊娠丢失归因于此异常。流产发生越早，胚胎染色体异常的发生率越高。RSA患者首先要常规进行外周血染色体核型分析，对于胎儿核型分析结果不能确定染色体畸变情况时，建议采用基因芯片技术进一步分析以明确诊断。针对流产胚胎发现染色体结构重排者，建议夫妇双方进一步进行高分辨染色体核型分析，以排除夫妇一方存在染色体结构异常携带。

除此之外，一次成功的妊娠是符合免疫学原理和免疫学规律的，母亲的免疫系统不排斥胎儿，着床后的胚胎被滋养层所包围，其中绒毛滋养细胞通过绒毛间隙与母体血循环接触，绒毛外滋养细胞与子宫蜕膜的免疫细胞直接接触。凭借胎盘滋养层屏障，胎儿体细胞通常与母体免疫系统完全隔离。如果怀孕期间绒毛滋养细胞功能异常，就会导致妊娠失败，因此反复流产发生后，应首先检查绒毛滋养细胞功能是否正常。同时，要关注母亲的子宫状况，子宫功能不全最容易导致RSA，分娩或者反复流产导致的子宫腔粘连也会引发RSA，需要特别注意。另外，如果母亲有患自身免疫性疾病的倾向，也会造成母亲的免疫系统排斥胎儿，这种情况需要检查抗癌抗体、抗磷脂抗体，根据检查结果制定合适的针对性治疗方案。

随着病因学研究不断进展，在已知的母体病因当中，自身免疫异常、血栓前状态、女性生殖道解剖学异常、内分泌异常是导致流产最常见的四大病因。

02

RSA的病因具有复杂性和异质性特点，请您针对RSA的临床分型及处理讲一下应如何按因分类，对因治疗？

李大金教授：80%的妊娠失败是由于母亲免疫系统的排异所致，是免疫细胞对抗胚胎抗原所产生的结果，因此对因治疗最重要的是检查和分析母亲的免疫细胞是否耐受胚胎抗原。其中，较为重要的指标是封闭抗体检查，封闭抗体可抑制淋巴细胞反应，封闭母体淋巴细胞对胚胎滋养层的细胞毒作用，防止辅助T细胞识别胎儿抗原的抑制物，并可阻止母亲免疫系统对胚胎的攻击，封闭同种抗原刺激的淋巴细胞产生巨噬细胞移动抑制因子。

治疗方法是抽取丈夫的淋巴细胞注射到孕妇体内，使其产生抗体，然后再促怀孕，可促进孕囊正常发育。它的机制是通过抗原抗体反应之后形成抗体，当抗原再进来时，抗体已经存在将其保护起来，不与孕囊发生反应，使孕囊受到保护。除此之外，临床医生可以根据患者的具体情况确定检查方式，明确患者是由于流行病学因素、解剖结构因素、血栓状态、内分泌因素等何种因素引起的RSA，并进行相应的对症治疗。

03

多数研究显示，有超过10%的RSA患者检查发现抗心磷脂抗体呈阳性，磷脂抗体综合征成为RSA较常见的获得性易栓因素。请您谈谈临床使用抗凝药物的注意事项？

李大金教授：磷脂抗体综合征不是RSA的主要原因，只是其中的一个因素。大部分妊娠失败都是因为母体排异，而抗心磷脂抗体呈阳性的标准为妊娠期女性抗心磷脂抗体（IgG或IgM）中度以上水平或狼疮抗凝因子及β2糖蛋白1抗体阳性，以上3项化验间隔6周至少重复3次，以免假阳性的发生。

并发磷脂抗体综合征的RSA患者，使用抗凝药物的注意事项包括：有血栓前状态时，需要进行抗凝治疗。血栓前状态有先天性和后天性之分，先天性主要是凝血基因发生突变，从而出现高凝状态，这种患者称遗传性血栓前状态，目前认为这部分患者的RSA需要进行抗凝治疗。后天性指获得性血栓前状态，包括磷脂抗体形成、高半胱血症等，与流产的关系比较密切。

磷脂抗体形成与流产的关系最为密切，包括两种情况，一种是典型的磷脂抗体综合征，一种是非典型的磷脂抗体综合征。前者诊断比较严格，包括临床诊断标准与实验室诊断标准，一旦明确诊断，患者整个孕期需要抗凝治疗，有时产后还需继续抗凝治疗。后者在RSA患者中更多见，也需抗凝治疗，但不一定需要整个孕期抗凝，应根据具体情况制定个体化的抗凝方案。

磷脂抗体综合征还可分为原发性和继发性，原发性磷脂抗体综合征指患者会出现磷脂抗体阳性、流产，不合并风湿免疫性疾病，治疗相对简单，进行抗凝即可。继发性磷脂抗体综合征指患者磷脂抗体阳性、流产，合并风湿免疫疾病，最常见的是系统性红斑狼疮、干燥综合征、多发性硬化、棘皮病、风湿性关节炎等。在治疗时，不仅要进行抗凝治疗，还要协同风湿免疫科共同管理，应用免疫*制剂抑**和糖皮质激素治疗，以抑制过度的免疫反应。

专家简介

复旦大学附属妇产科医院 李大金教授

复旦大学附属妇产科医院教授、研究员、博士研究生导师；

中国中西医结合学会妇产科专业委员会名誉主任委员；

中国免疫学会常务理事；

上海市免疫学会副理事长；

中国免疫学会生殖免疫分会主任委员；

上海市免疫学会生殖免疫分会主任委员；

美洲生殖免疫学会副主席。

文、排版丨卢璐

编校｜冯熙雯

审核丨邢辰