来源:大家谈重症

国家呼吸医学中心 、呼吸疾病国家重点研究室 、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心、广州呼吸健康研究院、广州医科大学附属第一医院 钟南山

截止2020年8月6日16:13，中国现有确诊病例2261例，累积确诊病例88 805例，死亡病例4684例，死亡率为5.27%。从早期数据上看，重症新冠肺炎患者病死率较高。在全国范围内病死率为1.4%～4.5%，基于武汉地区的非随机抽样调查结果显示病死率为10%～30%，而武汉地区的危重患者病死率高达38.5%。危重新冠肺炎患者的抢救难度极大，因此关注新冠肺炎的重症预警、预防及治疗具有较大价值和意义。

新冠肺炎的重症预警

（1）高风险因子预测重症患者

在高风险因子评估方面，钟南山院士团队通过对1590例共74个临床特征分析，采用LASSO回归算法筛选出了预测因子，并建立了基于Logistic回归的模型和4个队列进行外部验证。钟南山院士团队发现，通过对平片异常、年龄、咯血、气促、意识状态、合并症数量、肿瘤病史、中性粒细胞/淋巴细胞、乳酸脱氢酶、直接胆红素进行评分后综合计算，可鉴别患者的风险程度高低。

此外，钟南山院士团队还利用人工智能深度学习对模型进行升级，使其对患者预后的判断准确性更好，并可自动填补缺失数据，随着反馈持续进化。

（2）基于CT的AI影像系统预测

人工智能系统可以帮助自动诊断新冠肺炎并反映严重程度。在此基础上，基于CT的AI系统可用于新冠肺炎的诊断和预后判别。这一方法的性能优于大多数放射科医生，并提高了年轻医生的准确性。此外，人工智能测量的影像学变化还能反映全身损伤程度和预后，从而优化治疗策略，协调治疗资源。

预防轻症肺炎到重症肺炎的转化

（1）中药

为了检测某些中药是否可以预防轻症肺炎到重症肺炎的转化，研究人员分离鉴定了新型冠状病毒作为药效模型的种子，并建立小鼠新冠动物模型。在此背景上，研究人员发现包括连花清瘟在内的部分中药有抗病毒、抗炎的效果。为了确定这一结论，研究人员在全国范围内纳入了284例患者开展了临床试验。研究观察14天，主要研究终点是包括发热、疲劳、咳嗽在内的主要症状的恢复率，次要研究重点是症状恢复率、个体恢复时间、CT影响改善率、临床治愈率、核酸检测转阴率。结果显示，经过10天的治疗，与对照组相比，连花清瘟组治愈率更高（91.5%比82.4%），症状的消失率更快（7 d比10 d），CT改善率更高（83.8%比64.1%），临床治愈率更高（78.9%比66.2%）；但两组的核算转阴率差异无统计学意义。

（2）重组人粒细胞集落刺激因子治疗低淋巴血症

钟南山院士团队开展的一项研究发现，重组人粒细胞集落刺激因子对COVID-19淋巴细胞减少有较好的资料效果。该研究为开放性多中心随机对照试验，共纳入了200例新冠肺炎患者，并随机分为重组人粒细胞集落刺激因子组和对照组。基线时，受试者淋巴细胞≤800/cm3，无其他合同症。主要研究终点为根据7级疾病严重性的评分改进最少1分或出院所需时间。结果显示，两组在临床症状改善时间上差异无统计学意义。但亚组分析显示，如淋巴细胞≤400/cm3，则重组人粒细胞集落刺激因子组临床症状改善时间明显缩短，并显著减低了发展为重症及死亡患者的比例人数。

（3）氢氧混合气体吸入

既往研究已证实，H2和O2的混合气体密度更低，可降低气道内阻力，更快速地进入肺泡。同时，H2具有抗自由基的功效。在此背景下，钟南山院士团队开展了一项纳入了90例患者的多中心开放性研究。该研究证实，H2+ O2混合气体吸入对缓解COVID-19患者的呼吸困难及缺氧状态有效，并有助于缺乏足够的氧供的医院进行氧疗。

重症肺炎治疗

（1）皮质激素

研究人员对2100例新冠肺炎患者使用地塞米松进行治疗，4300例患者接受标准治疗。研究结果显示，地塞米松治疗可使危重病人病死率降低20%，但对轻症患者无效。另一项开放性研究观察了地塞米松在住院患者中的治疗效果。主要终点为28 d病死率。结果显示，使用地塞米松可显著降低28 d病死率。但在亚组中，有创通气、吸氧组中使用地塞米松可显著降低28 d病死率，而在未吸氧组差异无统计学意义。这一研究证实，对于重症新冠肺炎患者使用地塞米松可显著降低病死率。此前的一项研究证实也已证实，使用甲基强的松龙治疗SARS效果较好。整体上看，使用皮质激素治疗重症肺炎需要谨记“对的时间、对的剂量、对的患者”，方能致胜。

（2）中药

中药代表血必净注射液既往治疗重症肺炎有效，为了确定对新冠肺炎是否有效。研究人员开展了相关研究。体外研究证实，血必净注射液对新冠病毒感染引起的Vero E6细胞病变具有良好的抑制作用，对病毒引起的空斑形成的数量有显著的抑制作用，对SARS-CoV-2感染诱导重症患者的炎症因子紊乱具有抑制作用。

另一项研究证实，血必净可明显改善肺炎严重指数、降低SOFA评分、改善氧疗评分。研究证实，血必净注射液对新冠肺炎重症患者具有较好的治疗效果。

（3）康复期血浆

深圳开展的单臂试验纳入了5例新冠肺炎危重型患者接受康复期血浆。结果显示，循环阈值、氧合指数提高，SOFA评分、体温降低。另外一项在武汉火神山医院开展的研究纳入了6例确诊新冠肺炎患者。研究证实，康复期血浆治疗对新冠肺炎有效，可有效清除病毒。但JAMA发表的一项研究显示，在重症及危重型新冠肺炎患者中，与常规治疗组相比，血浆治疗组的28 d临床症状改善没有显著提高。

（4）抗凝治疗

目前，研究已证实，COVID-19可导致重症患者肺血管内皮血栓生成，目前报道的有：肺栓塞、动静脉血栓、心肌炎与心肌梗死、新冠病毒足、肾脏、神经系统、消化系统及皮肤表现。采用抗凝治疗可改善COVID-19患者生存时间，降低病死率。

对有高凝倾向的重症COVID-19感染患者，预防性使用抗凝是必要的。若病情恶化，需进行ECMO时，高凝状态常迅速并可能发展为DIC，调整抗凝及检测DIC尤为重要。

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