文|王Sir
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西医对类风湿性关节炎的认识
类风湿性关节炎 （rheumatoid arthritis，RA）是风湿免疫科常见慢性疾病，首要影响关节，其病理改变为滑膜炎和血管炎，病程日久全身关节受累，并可累及脏腑。
流行病学显示，我国的发病率为0.32-0.36%，女性多于男性，且日趋年轻化。
RA致残率高，且难以彻底根治 ，若耽误最佳诊治时机，将延误病情，最终可能致使关节破坏、畸形，甚至丧失工作能力，严重威胁患者未来的生活质量及身心健康。
1.RA的病因和发病机制
现阶段RA的病因和发病机制还尚无定论，结合流行病学调查数据显示，目*考前**虑与免疫系统紊乱、遗传易感性、微生物感染、环境因素等方面的关系密切。
（1）免疫系统紊乱
免疫紊乱是RA发病的重要因素 。
通常表现在两个方面：一方面是肥厚的滑膜内不断有大量淋巴细胞和许多活化的CD4+T细胞浸润，另一方面是产生大量类风湿因子。
滑膜中淋巴细胞和巨噬细胞活化，分泌炎症因子，破坏关节软骨和骨，致使关节畸形，日久功能丧失。
（2）遗传易感性
基因对机体的影响不可忽视，是许多各种疾病发生的根本原因。
研究显示， 遗传因素占RA疾病易感性的60% 。
有证据显示，家族中既往有RA病史的患者患有RA的概率会大大增加；双胞胎患RA的一致性上升，说明这一疾病与遗传相关。
在RA中，MHCⅡ类基因为此病最关联基因。
（3）微生物感染
现代许多研究者认为 微生物抗原感染是导致RA发病的重要因素 。
研究表明多种微生物，如病毒、细菌、支原体，可引发过度免疫应答，以导致RA的发病。
葡萄球菌内毒素具备超抗原的特性，能够借助刺激RA患者滑膜内VβT细胞超抗原，致使滑膜细胞产生白介素-6、白介素-1β等炎症细胞因子，最终导致RA发病；
通过向关节腔注射金葡菌，经过48小时后，产生出现大量滑膜细胞，中性粒细胞浸润、软骨细胞凋亡、形成脓肿和肉芽组织。
动物实验研究发现，向小鼠关节内注射金葡菌中存在的太葡聚糖会诱发RA引起关节疼痛的症状，进一步加快了RA的病情进展。
研究表明，在RA的发病过程中，机体的关节滑膜组织内的细小病毒B19借助持续性感染细胞来促进肿瘤坏死因子、白介素-8等炎性因子的生成。
有试验表明， 疱疹病毒通过关节内滑膜下感染淋巴细胞进行病毒复制 ，从而表明疱疹病毒与RA的发病存在着一定联系。
其中结核杆菌等杆菌感染与RA发病关系密切[。
除此以外，衣原体或支原体感染也被证实参与了RA早期发病的过程，被感染的RA患者可能会出现关节僵硬、肿痛及活动受限，大大地影响患者的日常工作与生活。
（4）环境因素
部分研究结果指出， 吸烟是RA进展和恶化的至关重要的外在危险要素之一 。
有关调研表明，空气污染与RA病情严重程度和再次病发之间存在着紧密的关联，患者CRP增高和面临关节炎反复发作的潜在危险性上升与暴露在严重有害物质中息息相关。
其次就是， 饮食结构、肥胖和感染 等诸多因素，也有可能会在遗传易感人群中引发RA。
西医治疗
1.一般治疗
现如今的RA治疗方案应突出「更早、更强、更好」，原则是控制滑膜炎及预防关节损伤，延缓进一步恶化至关节功能障碍。
伴随着对疾病认知的加深以及药理学的发展，在RA的诊治过程中出现过多种治疗方案，其间初始阶段治疗是至关重要。
只要做好积极的前期强化治疗，患者可能会获得更好的临床成效。
由此可见 对患者进一步加强健康宣教 ，提升自我管理能力极为必需，有益于控制病情的进展。
健康指导：生活起居：多注意关节保暖，避免阴暗潮湿寒冷进一步加重关节不适症状。
合理作息，保持好心情。
急性期RA需关节制动，卧床休息。
症状控制后应早期的时候进行关节功能锻炼 ，对RA患者而言，主动及辅助性关节运动，可帮助缓解关节疼痛、僵硬，增强肌肉力量，稳定关节及保持关节活动范围。
肢体活动应在患者耐受的情况下进行，起先为被动运动，待症状控制后，可让患者主动运动，进行适量的锻炼。
即使到了疾病晚期，出现关节畸形，也应尽量鼓励患者进行康复训练，保持健康肢体的功能。
脊椎畸变者宜睡硬板床，适时地更换卧位 ，受压位置用软垫保护，避免造成压疮。
晨僵较明显患者可采用戴保暖手套的方法缓解症状。
早晨起床后可以使用温水浸泡僵硬的关节，积极开展运动康复训练。
④饮食结构指导： 日常饮食宜清淡，易消化吸收 ，少食刺激性食物。
2.药物治疗
（1）甾体抗炎药
非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)现如今作为临床上治疗RA过程中应用最为普遍的一线用药。
其主要是通过 降低环氧化酶的活性，达到抗炎止痛的作用 ，能有效改善症状，起到消肿止痛的功效。
然而针对控制病情进展这一方面，效果则不大理想。
临床常见的药物包括：双氯芬酸钠、吲哚美辛、美洛昔康等。
有研究证实，美洛昔康在 降低炎性因子水平及改善VAS疼痛评分 方面更优于双氯芬酸钠，用药后所出现的副作用也较少，安全性更高。
值得注意的是，长期服用美洛昔康，会引发心血管损害、肝细胞的损伤及肾功能衰竭等一系列危害。
除此之外，NSAIDs偶尔会出现耳鸣、白细胞下降、头晕、皮疹、哮喘等不良反应。
故选用NSAIDs时应根据患者自身具体情况进行综合评估考虑，密切注意患者服药后出现的症状及动态复查相应的实验室指标。
（2）改善病情抗风湿药
改善病情抗风湿药(disease modifying antriheumatic drugs，DMARDs)，能延缓关节破坏、减轻关节炎症，一般需要6-8周才起效。
因此EULAR建议临床一旦确诊RA，就 应积极的抗风湿治疗 ，其目的是使疾病持续缓解或处于低活动状态。
长期以来，传统DMARDs属于RA治疗的基础药物，临床上常常 与NSAIDs联合使用以达到抗炎镇痛，控制病情进展的目的 。
常用药物有：来氟米特（LEF）、甲氨蝶呤（MTX）、羟氯喹（HCQ）、硫唑嘌呤（AZA）。
前三种药物无论在国内还是在国外，均是使用频率最高的。
①甲氨蝶呤（MTX）：是一种细胞毒免疫*制剂抑**，作为治疗RA的基础药物。
通过 抑制二氢叶酸还原酶的活性 ，阻碍尿嘧啶转化为胸腺嘧啶，影响细胞内DNA、RNA、蛋白质的合成。
从而发挥其抗细胞增殖的作用，特别对于RA的滑膜细胞疗效显著，有效降低RA的活动度。
但MTX血药浓度升高可能导致MTX毒性风险增加，故治疗期间需加用叶酸，减轻其细胞毒作用，减少黏膜损害、胃肠道反应和肝功能损害等不良反应。
研究表明， 不同患者对甲氨蝶呤耐受和敏感性存在明显差异 ，考虑与其药动学以及药效学相关。
②来氟米特（LEF）：当药物进入机体时，通过抑制二氢乳清酸脱氧酶的活性，从而阻断T细胞合成，并可对NF-κB活性进行抑制，以阻断细胞炎性信号的表达，继而可以在一定程度上起到抗炎作用。
但本药也存在较多的副作用， 对胃肠道影响主要表现为食欲不振 ，对血细胞影响则以白细胞减少为主，同时还有肝损害及引起血压升高等。
③羟氯喹（HCQ）：主要通过抑制溶媒体活性，进而抑制免疫复合物的形成；
也可通过作用于单核细胞和T淋巴细胞，抑制IL-1、IL-6等炎症因子的释放；
有关研究调查显示，长时间、大剂量的服用HCQ可能会引起视野缺损、黄斑变性等不可逆的视网膜损伤，严重可致视力丧失。
（3）生物制剂
生物制剂是利用抗体的靶向性 ，阻断RA发病某个重要环节发挥作用。
目前生物制剂种类繁多，且效果较好，但因价格昂贵，部分患者无法长期使用。
根据有关研究显示，长期使用生物制剂易诱发结核、病毒感染风险，故临床推广使用有局限性。
（4）糖皮质激素
糖皮质激素（GC）：有 抗炎止痛作用，可迅速缓解患者关节肿痛 。
糖皮质激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程，且必须与DMARDs联合应用。
处于中高疾病活动度的RA患者在初始治疗时可同时应用GC，但在临床症状明显缓解后，需逐步减量至停用。
临床上应用GC前需要特别注意其所引起的骨质疏松、感染、消化道出血、溃疡、血压升高、肌无力等不良反应。
（5）植物制剂
植物制剂可有效缓解关节疼痛症状 ，临床上常见的植物制剂有雷公藤多苷、白芍总苷、青藤碱等。
雷公藤多苷是雷公藤的有效成分，药理学研究显示，雷公藤可以通过抑制炎症细胞因子，抑制关节内滑膜细胞的增殖，达到抗炎镇痛的作用。
长期应用可能会引起 骨髓造血功能下降、胃肠道反应、性腺功能下降 等不良反应。
白芍总苷是白芍的有效成分，具有活化免疫细胞因子，抑制炎性因子的释放，激活信号转导通路的作用。
有关研究表明，白芍总苷能够调节关节炎大鼠中Th1/Th2细胞的平衡，从而诱发自身免疫耐受及减少炎症因子的释放。
近期有研究显示青藤碱能够通过抑制关节滑膜细胞中促炎因子水平的表达以达到控制RA进一步发展及缓解患者关节功能障碍症状的作用。
3.手术治疗
外科手术治疗适用于出现关节剧烈疼痛甚至畸形 ，导致功能障碍的RA晚期患者，临床常见的是滑膜切除术及人工关节置换术。
随着关节镜技术发展逐渐成熟，滑膜切除术在临床上普遍应用。
滑膜切除术可使患者的症状在一定程度上得到改善，但是当关节内滑膜再次增生时易再度复发，且术后易导致关节退行性变。
故必须与DMARDs类药物联合治疗。
有研究调查显示， 人工关节置换术术后可能会出现关节僵硬不稳定 ，假体断裂及假体周围感染等并发症。
中医对RA的认识
1.病名
类风湿关节炎是一种以滑膜改变为主要病理特点的慢性全身性炎症性疾病，临床上表现在小关节的疼痛及功能障碍，严重者可导致关节畸形及功能丧失。
但根据中医古籍中相关症状描述，可将其归类为 “痹证”、“尫痹”、“鹤膝风”、“历节”、“鼓槌风”、“顽痹” 等范畴。
当代名老中医焦树德教授通过学习经典著作，查阅大量文献资料，结合临床实践总结经验。
将出现关节变形及骨质损害的的疾病统称“尪痹”，并认为“尪痹”对应的西医疾病即为类风湿关节炎，这一论述得到学术界及后世医家的广泛认可。
2.从寒湿痹阻理论探讨RA的病因病机
（1）正气亏虚，引寒湿之邪入体，是RA发病的基础
《类证治裁》中描述：体虚腠理空疏，营卫不固，风寒湿邪伤于肌表，留滞于经络关节，出现肢体筋骨关节的病变，即为痹。
营气，是水谷所化生的精气 ，它调和于五脏，散布于六腑，继而汇入脉中，因此营气循着经脉上下运行，起到了连贯五脏，联络六腑的作用。
卫气是水谷所化生的悍气，它流动疾速而滑利，无法进入脉中，故循行于皮肤肌肉之中，上熏蒸于肓膜，下聚合于胸腹。
如果营卫之气调和，就能起到防御外邪入侵的作用。
反之营卫之气循行逆乱，机体则失其卫外养内之功，此时恰逢寒湿之邪入体，因其正气已虚，机体无力驱邪外出则病势更盛。
此谓 “风雨寒热不得虚，邪不能独伤人” 。
年老体衰、禀赋不足、过度劳累，久病或是产后虚弱均可诱发痹证，从根本上来说归结为正气亏虚的原因。
《素问·痹论》有言：“骨痹不己...内舍于肾；筋痹不己...内舍于肝”，明确指出痹证的发生与肝肾关系密切。
“肾藏精，主骨”，表明肾与骨之间的联系， 若肾精充足则骨髓充盈 ，为骨骼的生长发展提供能量。
骨节疼痛四肢沉重难举即为骨痹，为肾精不足。
如 遇外邪乘虚侵袭而致肢体痿软无力 。
肝主藏血，主筋。
《素问·痿论》云：“肝主身之筋膜。”
筋膜是一种联络关节、肌肉，专司运动的组织，故所谓“肝主筋”，同时肝藏血，肝主筋的功能得益于肝血的濡养，肝血充足，故 筋膜得以滋养，关节活动自如 。
若肝血不足，血不荣筋，可出现关节疼痛，屈伸不利，肌肤麻木不仁等，从而引起痹证的发生。
《上古天真论》：“七八肝气衰，筋不能动；八八……肾脏衰，形体皆极”，揭示了正气亏虚、肝肾不足对机体筋骨肌肉的影响。
（2）寒湿之邪袭于四肢经络为RA发病的关键
寒性收引、主痛，易凝滞筋脉，使人畏寒蜷缩 。
寒邪伤人致病，多由外至内，由浅入深，从轻到重，首先侵袭肌表，阳气被遏，郁闭肌肤，可见恶寒发热；
其次袭于筋骨，经脉阻滞不通，筋骨关节失去濡养，则致肢体拘挛疼痛、屈伸不利；
最后内侵脏腑，伤及阳气，阻滞脏腑气机和血液运行，从而表现出手足厥冷、下利清谷、脏器猝然而痛等。
故《素问·痹论》云：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。
湿性类水，故为阴邪 ，其性重浊黏滞，易兼他邪，病情缠绵难愈。
从外因论，居处潮湿、涉水或冒雨等，感受湿邪可出现筋脉或者收缩拘急，或者松弛不用；
从内因论，嗜酒成癖、过食生冷，以致脾阳失运，湿自内生，可见食欲低下、肢体倦怠、大便溏泄。
《内经》中记载：“风寒湿…合而为痹”，从中可以得知痹证的发病与外感六淫关系密切，其中外感寒邪，气血凝滞经络，不通则痛，痛处固定，遇寒加重为痛痹；
外感湿邪，其性重浊，停于筋骨关节，则阳气布达受碍，故可见肌肤麻木不仁，关节僵硬酸痛重着为着痹；
此外， 湿邪胶着难去，反复发作，缠绵难愈 ，常与寒邪相结合而致病。
外感寒湿邪气首先侵袭肌表，留滞于筋骨关节，气血运行凝涩不畅，从而导致肢体关节肿胀僵硬疼痛、活动伸展不利，因此寒湿之邪是RA发病的关键因素。
（3）痰凝血瘀，混处于经络影响RA的转归
古代医家认为“百病皆由痰作祟”，此外还有“久病从瘀”之说。
痰饮、瘀血，作为致病因素，同时又是病理产物 ，影响着RA的转归。
津液代谢障碍可形成痰瘀，其中痰浊之邪，其性粘滞阻遏气机，致病广泛，变幻多端，而瘀血除阻滞气机外，还能直接影响血脉的运行。
痰瘀之邪阻碍气血运行停滞于经络关节之间 ，从而导致关节肿胀僵硬疼痛。
而痰瘀在RA发展的过程中既可由外邪侵袭躯体日久生成，也可因机体痰瘀湿盛，恰逢外感邪实共同致病。
清代著名医家叶桂在《临证指南医案》中指出：“风寒湿三气……外邪留着……其他为败淤痰凝，混处经络”。
生动地说明了 寒湿之邪侵入体内，长期不愈 ，导致痰瘀互结，痹阻于肌肉关节，所致痹症反复发作，缠绵难愈。
故临床以RA的病因病机作为依据，选取经方附子汤联合温针灸，观察此联合疗法对寒湿痹阻型RA的临床疗效及安全性，结果取得了理想的效果。
