临床表现
脑转移患者会因为肿瘤转移位置、大小和转移灶数量、个体耐受的差异，临床表现可能不同。最常见的症状包括头痛、呕吐、恶心、偏瘫、视力改变 和癫痫发作、进行性颈部和肩部疼痛、肢体麻木、感觉性共济失调等；化疗等治疗相关的毒性也可引起这些症状；需鉴别。
检查
磁共振成像 (MRI)
头颅 MRI 在转移患者的诊断、反应评估以及治疗后监测和随访中起着重要作用，是 首选成像方式。某些情况下，乳腺癌脑膜转移可能仅表现为脑积水而无脑膜强化，仅用MRI难以诊断，建议行脑脊液（CSF）检查。
计算机断层扫描 (CT)
在患者有 MRI 禁忌症的情况下，CT 可选。
正电子发射断层扫描/计算机断层扫描 (PET-CT)
对评估全身肿瘤负荷很有价值。但鉴别肿瘤与周围正常脑组织有困难。
病理
对于临床高度怀疑 脑转移患者，如果临床可行，建议对转移灶进行活检以明确诊断。
对原发灶和转移灶进行组织学形态学检查和免疫组化染色，以对照确认是否为BCBM（应同时对原来手术/活检切片及本次活检切片进行复核及对照；不但是乳腺癌，其他肿瘤该原则也适用）。
应用免疫组织化学标记物鉴别确定肿瘤来源：CK7、GATA3、GCDFP-15、mammaglobin、TRPS1 和 SOX10。
对于无法获得活检组织的患者，可进行脑脊液检测以及细胞学和免疫组织化学染色以识别转移癌细胞。
转移灶和原发灶之间的分子分型结果很可能不一致。应在转移灶中重新检测ER、PR、HER2 和 KI67 。
免疫组化加原位杂交 (ISH) 检测可确定 HER2 状态 ： (I) HER2 阳性：IHC 3+ 或 IHC 2+ 并 ISH 阳性；(II) HER2低表达或超低表达：IHC 1+或2+ AND ISH阴性为低表达；原先诊断为0但有少数细胞弱阳性表达的为超低表达；(III) HER2 阴性：IHC 0。
治疗
包括手术、全脑放射治疗 (WBRT) 和立体定向放射外科治疗 (SRS) 、化疗。目的是提高生活质量，延长生存期；几乎不可能治愈。
手术治疗
对于单发患者是一种有效的治疗方法，手术切除肿瘤可以降低颅内压，缓解症状，预防局灶性神经功能障碍和癫痫，并减少类固醇的使用。一般情况令人满意的具有两个或三个 BM 的患者也可以从手术中获益。
磁共振引导激光诱导热疗 (LITT) 是一种新兴的治疗技术。
放疗
放疗的总体目标包括控制颅内病灶、改善神经系统症状、维持认知功能和生活质量以及最大化生存获益。包括立体定向放射治疗 (SRT) 和 WBRT，有或没有海马回避。
立体定向SRT
SRT具有定位更精准、剂量更大、疗程更短、毒性更低等优点，在控制颅内病变进展、缓解神经症状的同时，可有效保护认知功能。因此，它已逐渐取代 WBRT 作为 BM 局部治疗的主要手段。
建议对最大直径等于或小于 2 cm 的 转移灶进行 20 至 24 Gy 的单次分割 SRS，对最大直径为 2.1 至 2.9 的病灶进行 18 Gy 的单次分割 SRS 或多次分割 SRT cm，对于最大直径为 3.1-4.0 cm 的病灶进行多次 SRT。大于 4 cm 的病变，如果技术可行，建议对这些病变进行多次 SRT。由于缺乏证据，目前不鼓励对大于 6 cm 的肿瘤进行 SRT 。
有或没有海马回避的 WBRT
尽管 WBRT 的适应症不断受到 SRT 的挑战 ( 53 )。对于有或没有软脑膜受累的弥漫性转移患者，WBRT 仍然是一种合适的可选治疗方法。研究表明，患有弥漫性 BM（任意定义为 20 个或更多病灶）的患者在 WBRT 后有机会存活足够长的时间 。
放疗和全身治疗的时机
由于血脑屏障 (BBB) 阻止治疗物质进入大脑，因此以前认为药物治疗对乳腺癌颅内病变的影响非常有限。然而，临床前研究表明，辐射暴露可损伤血脑屏障并增强药物渗透性 ，这为药物联合脑放疗在脑转移治疗中的应用提供了理论依据。 许多临床研究表明，拉帕替尼、图卡替尼、埃培替尼、吡咯替尼等小分子酪氨酸激酶*制剂抑**（ TKIs）以及大分子单克隆抗体对HER2阳性乳腺癌颅内病变有一定的治疗作用。
一般来说，小分子 TKI、大分子单克隆抗体和/或抗体-药物偶联物 (ADC) 的靶向治疗对 HER2 阳性脑转移患者有效。因此，建议对于新诊断的HER2阳性乳腺癌脑转移患者，如果局部症状轻微且得到控制，应首选抗HER2治疗；对于其他分子亚型的BCBM患者，不应因缺乏有效的全身治疗而推迟颅内放疗。
药物治疗
化疗
没有证据表明蒽环类药物和紫杉烷类药物可以穿透血脑屏障 。卡培他滨、铂类、托泊替康、甲氨蝶呤和替莫唑胺等其他化疗药物单独或联合使用时，在脑转移患者中的客观缓解率 (ORR) 4% 至 55%，据报道无进展生存期(PFS) 少于 4 个月。 没有足够的证据支持使用单一的常规化疗药物作为脑转移患者的主要治疗方法。
HER2靶向治疗
对于 HER2 阳性乳腺癌 BM 患者，HER2 靶向治疗已显示出明确的疗效。具有 HER2 抑制活性的药物分为三类：TKI、单克隆抗体和 ADC。
目前获批的四种EGFR-TKIs在转移癌患者中取得了良好的疗效：拉帕替尼，LANDSCAPE II期研究中，拉帕替尼联合卡培他滨治疗 HER2 阳性转移性乳腺癌伴 脑转移且之前未接受过 全脑放疗的患者达到了中枢神经系统客观缓解率(CNS-ORR) 为 57.1%，放疗推迟 8.3 个月。
PHOEBE 研究证实吡咯替尼比拉帕替尼更有效。吡咯替尼联合卡培他滨在放疗后进展的脑转移患者中实现了 42.1% 的神经系统症状控制和 5.6 个月的无病复发；吡咯替尼加卡培他滨可以作为局部症状可控的 EGFR TKI 初治活动性脑转移的首选全身治疗。
Neratinib 中位 PFS 为 3.1 至 5.5 个月 。
III 期 HER2CLIMB 研究中，在曲妥珠单抗加卡培他滨的基础上加入图卡替尼显着延长了颅内进展时间；CNS-PFS 从 4.2 个月增加到 9.9 个月，总生存期从 12.0 个月延长到 18.1 个月 。因此，图卡替尼已被美国食品和药物管理局批准用于治疗脑转移患者。
在 PHEREXA 研究中，将帕妥珠单抗加入曲妥珠单抗和卡培他滨显示出 PFS 获益趋势; 然而，在一项单臂、前瞻性 II 期研究中，HER2 阳性转移性乳腺癌伴 CNS 进展的患者接受了帕妥珠单抗加高剂量曲妥珠单抗（每周 6 mg/kg）和 CNS-ORR仅为 11%，表明结果不理想。
ADCs： 在两项 III 期研究中，共有 443 名无症状脑转移患者接受了 T-DM1 治疗，中位 PFS 为 5.5 至 5.9 个月。在 DESTINY-Breast01 和 DESTINY-Breast03 研究中，67 名局部治疗后脑转移灶稳定、无症状的患者PFS 达到 15 至 18.1 个月。在现有研究中，T-Dxd 已显示出治疗脑转移 的良好疗效，针对新诊断 BMs 或局部治疗后疾病进展的患者的疗效试验仍在进行中。
CDK4/6 *制剂抑**已成为晚期激素受体阳性乳腺癌患者的标准治疗。发现 CDK4/6 *制剂抑** abemaciclib 能够穿透血脑屏障，导致 ER+/HER2- BC 患者的 CNS-ORR 为 5.2% 。然而，其效率并不令人满意，需要进一步研究。
PD-L1 *制剂抑** atezolizumab 在脑转移亚组中没有临床获益 。
聚（ADP-核糖）聚合酶 (PARP) *制剂抑**：与标准疗法相比，奥拉帕尼和他拉唑帕尼延长了脑转移患者的 PFS 。
抗血管生成药物贝伐珠单抗可以缓解放疗引起的脑水肿 。当与化疗联合使用时，PFS 为 5.6 至 6.1 个月 。
对于 HER2 阴性脑转移患者，靶向治疗的价值有限且缺乏证据。首选颅内病变局部治疗，可结合全身情况综合考虑药物治疗方案。
鞘内用药
HER2 阳性乳腺癌脑膜转移患者可考虑鞘内注射曲妥珠单抗。
HER2 阴性乳腺癌患者可考虑鞘内给予化疗药物（如甲氨蝶呤和阿糖胞苷）
然而，鞘内注射治疗会引起广泛的副作用，例如神经毒性。
对症和支持治疗
在疾病诊治过程中，BCBM患者常出现多种症状，严重影响生活质量，甚至危及生命。因此，对症支持治疗是BCBM全程管理的重要组成部分。
应采用积极的脱水和利尿剂疗法（例如，甘露醇、甘油果糖和速尿）来降低颅内压。
糖皮质激素，尤其是地塞米松，可以减轻脑水肿，改善生活质量，减少脑膜刺激；但应仅在有明确指征时使用，并以尽可能低的剂量和尽可能短的时间使用。在鞘内注射化疗药物期间给予糖皮质激素可以减少化疗引起的神经毒性并缓解症状。
贝伐珠单抗也被证明可以减轻脑水肿并改善辐射引起的坏死。
脑室腹腔分流术可以为有症状的脑积水提供持久的缓解。经上述治疗后头痛、恶心、呕吐不能及时缓解者，可给予止吐、镇痛等对症治疗。
对于癫痫发作的患者，可考虑进行二级预防。医务人员必须警惕抗癫痫治疗的潜在副作用，如肝功能异常、认知障碍和共济失调等。
营养支持、适度运动、电解质平衡监测和感染预防。
预后
三阴性 (TN) 乳腺癌患者的 总体生存 明显短于 HER2 +患者 。luminal、HER2 富集和 三阴 患者脑转移后的中位生存期 (SFBM) 分别为 386、310 和 147 天。无内脏转移的脑转移患者分别为 14、34（luminal B）、17 和 8 个月。
脑转移评分工具：https ://brainmetgpa.com/ 。
监测
HER2 阳性是广泛认可的脑转移危险因素。将近一半的 HER2 阳性乳腺癌患者最终会有脑转移。发现异常应及时就医。
参考文献
Wang T, Chen J, Yang J, Fu M, Hua W, Jia W, Liu Y, Wang B, Yan M, Zhou J, Hao C, Chen J, Ou D, Jiang T, Mao Y, Jiang Z; the CSCO expert panel of breast cancer. CSCO expert consensus on the diagnosis and treatment of breast cancer brain metastasis. Transl Breast Cancer Res 2022;3:22.