作者：谢培英（北京大学医学部眼视光学研究中心主任）
作者单位：北京北医眼视光学研究中心
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谢培英 研究员，教授。师从原国际眼科学会会长、日本顺天堂大学眼科教授中岛章先生。现任北京北医眼视光学研究中心主任，北京远程视觉眼科门诊主任，卫生部近视眼研究重点实验室学术委员，全国医学计量委员会委员，全国医用光学标准化技术委员会委员，国际角膜塑形学会理事、亚洲分会主席、中国学术委员会主席，同时任中华眼科杂志、中国斜视与小儿眼科杂志、中华眼视光学与视觉科学杂志、眼科杂志等编委。
我国青少年近视眼的患病率高居世界第一位,而高度近视眼(近视屈光度数I>6.00 D)的患病率也在不断攀升,中国近视人口中，约三分之一为高度近视。约五分之四16至18岁青少年近视，这一比例在某些城市地区更高。其中小学生近视率占40%。就病因学而言,高度近视眼应是遗传因素和环境因素共同作用的结果。如何防控高度近视眼的发生和发展,目前已成为眼视光学界关注的热点。
<!--[if !supportLists]-->一、<!--[endif]-->应不应施行角膜塑形术
家族中有高度近视眼成员的儿童少年,一般近视眼的发生年龄较早且进展快,而家长对孩子近视眼防控的意识更强,要求更迫切,往往早期即已采取了多种矫正治疗措施,如配戴单焦点、双焦点或渐 变多焦点框架眼镜, 针灸、按摩及中药治疗,使用各种所谓防治近视眼的仪器设备,眼球操及各种训练等,但多数患者无法阻止每年近视屈光度数增加超过1.00 D。当发现很多方法基本无效后,与手术方法比较,多数家长将更多的希望寄予角膜塑形术。
儿童少年一旦发展为高度近视眼，眼轴长度即多数已超过正常眼的10%。伴随着生长发育和日益繁重的学习任务,眼轴将进一步伸长,近视度数将不断增加,这将有可能导致这些患儿出现各种视网膜病变,严重损伤视觉功能,甚至存在盲的风险,从而影响人生规划。针对这部分患儿,应积极采取一切可行的手段,尽可能减缓近视眼的发展应是眼视光学领域认真思考的重要问题。而角膜塑形术是光学矫正方法中最有希望的一种疗法,因此我们认为尽早配戴角膜塑形镜进行矫正治疗十分必要。
<!--[if !supportLists]-->二、<!--[endif]-->能不能施行角膜塑形术
近年来随着角膜塑形技术的发展,尤其镜片设计和高精度数控加工的密切配合,角膜塑形术的临床应用范围有了很大拓展。在单纯过夜戴镜后短暂降低屈光度数、提升日间裸眼视力方面,为保持日间的视觉效果稳定性,患者的最佳近视屈光度数适应范围不宜超过5.00 D,仅限于中低度近视眼患者。而对于高度近视眼患者,有需求则有尝试,部分高端验配机构和有经验的验配医师,经过不断研究和良,摸索出一些治疗高度近视屈光不正的验配技术。
据 国外报道
■针对近视屈光度数在6.00——10.00 D的患者,新型设计的角膜塑形镜可以使裸眼视力达到1.0,而且不出现2级以上角结膜并发症;
■中高度近视眼施行角膜塑形术后眼轴增长减缓效果与框架眼镜比较, 2年期间可达到63%。
■针对高度角膜散光环曲面设计的角膜塑形镜,在促进塑形效果、提高视觉质量方面国内外也取得了成功的经验,而且减缓眼轴增长的效果可达到52%。
总结目前的临床经验
■对于超过6.00 D的高度近视眼患者,与使用框架眼镜矫治比较,验配角膜塑形镜后,除了不同程度降低屈光度数、提高裸眼视力外,确实明显减缓了近视眼的发展速度。
■部分患者坚持配戴角膜塑形镜2-4年后,近视屈光度数无增长,眼轴的变化也明显减小。
■此外,部分因高度近视眼及散光或高度屈光参差引起弱视的患者,配戴 框架眼镜矫正视力不足0.6,遮盖和弱视训练无效, 而短时间配戴角膜塑形镜后视力即可迅速提高至正常。
这些临床效果的机制有待进一步深入探讨。
<!--[if !supportLists]-->三、<!--[endif]-->如何施行角膜塑形术
针对高度近视眼,角膜塑形镜的验配存在相当难度,不易成功。临床角膜散光度数超过2.00 D者多合并高度近视眼,由此更加重了验配的复杂性,导致成功率降低,且角结膜并发症的风险增大。因此, 在开展角膜塑形术治疗工作的初期,不宜急于接诊高度屈光不正患者,最好从最佳适应症患者开始, 获得数百例成功经验并经过系统培训后再考虑挑战。
与框架眼镜比较,屈光度数越高的角膜接触镜, 其成像质量越好。至于如何选择接触镜种类,需要根据眼部的具体情况和各方面的需求进行综合考虑,并随时进行调整。临床发现部分高度近视眼患 者配戴硬性透气性角膜接触镜(rigid gas permeable contact lens,RGPCL)后近视的控制效果欠佳,更换角膜塑形镜后可获得稳定降低近视屈光度数和控制近视眼发展的良好效果。但是,并不是所有高度近视眼患者均应首选角膜塑形镜,还需根据患者是否合并高度散光、角膜K值高低、是否存在屈光参差、 眼部其他条件、验配和接受难易程度等,以及试戴镜片后的适应程度和眼部反应、患者的自觉症状等确定选择。有部分患者初期配戴角膜塑形镜1-2周 后,虽视觉效果满意,但因反复出现角膜点染等不良反应且舒适度不足而放弃角膜塑形镜,更换为 RGPCL。 可以借鉴的选择和配戴各种眼内接触镜的方法：
<!--[if !supportLists]-->（1）<!--[endif]-->不超过8.00D的高度近视眼 ，顺规散光度数不超过1.25D，外眼无异常，角膜弧度，直径等参数均在正常适宜范围时,可以考虑采取夜戴角膜塑形镜的方法,降低近视屈光度数可设计为4.00 -- 6.00 D。角膜散光度数超过1.50 D则采用环曲面 设计,根据日间裸眼视力是否达标、是否稳定而定, 间或可以配合低度数框架眼镜进一步提高视力。若 能保持外眼健康,可考虑持续使用。目前国内外已 有许多成功案例报道。
<!--[if !supportLists]-->（2）<!--[endif]-->8.00 D以上的超高度近视眼,为保持相对稳定的视觉效果和安全起见,角膜塑形镜建议采取日戴方式或以日戴为主的弹性配戴方式。因日间戴镜对视力和双眼视觉的要求更高,应使用综合验光仪全面检测裸眼及戴镜时的屈光状态和双眼视,以确定外加的屈光度数,同时需保持镜片适宜的活动度和良好的泪液循环。
<!--[if !supportLists]-->（3）<!--[endif]-->超高度近视眼、3.00 D以上散光眼或存在不规则散光眼,应首先选择验光RGPCL。若能通过明显提高视觉质量和功能,对近视眼发展有较好的减缓效果,则 可持续使用;若近视眼发展控制效果不佳,则待角膜 散光度数有所降低且更为规则化之后,更换为角膜 塑形镜。
<!--[if !supportLists]-->（4）<!--[endif]-->对于高度屈光参差者,可考虑施行一眼角膜塑形镜、另一眼RGPCL的配合应用。若同时存在弱视,则促进视力提高是当务之急,需先采取角膜塑形镜日戴方式,配合遮盖疗法和弱视训练。待视力恢复至正常并稳定后,可以更换为角膜塑形镜 夜戴方式,以逐步减少屈光参差度数,并减缓近视眼 发展。
<!--[if !supportLists]-->四、<!--[endif]-->如何评价角膜塑形术
角膜塑形术的特点是提高视觉质量和整体视觉功能,角膜塑形效果明显,睡眠时间戴镜后日间可降低部分屈光度数,不同程度提高裸眼视力,而且控制近视眼发展的效果明显。促进中周区视网膜近视性离焦是当前控制近视眼发展的研究焦点,目前能获得这一确切效应的最佳方法当属角膜塑形术;此外, 角膜塑形术可以明显减少调节滞后,提高调节灵敏度和调节幅度, 这也是控制近视眼的重要因素。目前评价角膜塑形镜术治疗效果的主要参数是屈光度数和眼轴的变化值,虽然采用严格同期对照研究的国内外文献报道基本是针对中低度近视眼患 者,但也有部分学者从视网膜中周区离焦性改善 的角度考虑,角膜塑形术矫治的近视屈光度数越高则近视性离焦趋向越明显,认为角膜塑形镜术对中高度近视眼的控制效果应更好,眼轴增长减缓的效率应更明显。2014年4月在美国角膜塑形学会的学术大会上,有学者报告了不同近视屈光度数组配戴角膜塑形镜5年后眼轴的变化,眼轴增长量1.00 D组 (n=45)和2.00 D组(n=72)分别为1.95 mm和 1.20 mm,3.00 D组(n=50)和4.00 D组(n=47) 分别为0.25 mm和0.35 mm,而5.00 D(n=36)组 和6.00 D(n=46)组则仅为0.15 mill和0.05 inn, 这一结果证实了近视屈光度数越高角膜塑形术疗效 越显著的观点,当然该疗效与角膜塑形术针对高度 近视眼的特殊设计有关。
高度近视眼及散光患者,采用角膜塑形术治疗时,除了关注近视屈光度数及散光度数、眼轴长度的变化外,还应注意随访观察整体角膜的形态 (角膜地形图)和眼表健康状态,如角膜厚度、角膜内皮细胞数量和形态、角膜生物力学特性以及眼压、 眼底情况,以进一步评价治疗的有效性和安全性。 裸眼视力、矫正视力、对比度视力、波前像差、立体视 等涉及视觉质量和视觉功能的指标必须重点记录, 尽量保证稳定中求提高的可持续性治疗。因此,再次强调只有在具备良好医疗环境和条件的情况下, 由经验比较丰富、有设计能力的专职眼视光医师主导,同时有专业团队密切配合,才有可能开展角膜塑 形术治疗高度近视眼及散光这项专业技能要求很高的工作。
随着高度近视眼及散光的患病率不断升高,针对儿童少年患者,临床研究证实及时采取最为有效的光学矫正方法和近视眼控制手段。即角膜塑形术进行矫治，是非常必要和可行的。科学严谨的验配过程和使用指导以及灵活多样的操作方法，可保证角膜塑形术治疗获得较高的有效性和安全性。但是验配医师必须具备丰富的经验和高度的责任心。具备精益求精的技术水平;验配过程中须关注患者的整体视觉发育;过夜戴镜及其护理不当等风险更不容忽视,需严密监控其规范性和安全性。今后还需在实践中不断探索,进行更为深入和持久的临床观察研究,从而进一步证实和提高对角膜塑形术治 疗包括高度近视眼及散光在内的屈光不正的认识。