牛志勇（内黄中医院主任医师）治疗小儿咳嗽学术经验
咳嗽是儿科常见的肺系疾病之一，临床以咳嗽、咯痰为主要特征。小儿咳嗽有外感和内伤之分，临床上小儿的外感咳嗽多于内伤咳嗽，《活幼心书·咳嗽》指出: “咳嗽者，固有数类，但分寒热虚实，随证疏解，现总结如下：
一、分型诊治：
1、风寒咳嗽：咳嗽频作，声重、咽痒、痰白清肺、鼻塞流涕、恶寒无汗、发热头疼、全身酸痛、咽部色淡、苔薄白、脉浮紧、指纹浮红。治则：疏风解表、宣肺止咳。方用三拗汤＋止嗽散加减。
2、风热咳嗽：咳嗽不爽。痰黄粘稠，不易咳出，口渴咽痛，鼻流浊涕伴发热恶风，头疼、微汗出、舌质红、苔薄黄、脉浮数、指纹浮紫。治则：疏风解热、宣肺止咳。方用：桑菊饮加减。
3、痰热咳嗽：咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀，喉间痰鸣、发热口渴、烦躁不宁、尿少色黄、大便干结、舌质红、苔黄腻。治则：清肺化痰、宣肺止咳。方用：清金化痰汤加减。散剂：清肺散、葶苈散、解毒散、顿咳散。
4、痰湿咳嗽：咳嗽重浊、痰多壅盛。色白而稀、喉间痰声辘辘、胸闷纳呆、神乏困倦、舌淡红、苔白腻，脉滑。治则：燥湿化痰、宣肺止咳。方用：三拗汤和二陈汤加减。
二、临床心得：
（1）病症特性：
小儿咳嗽与成人咳嗽相比既有共性，又有特性。小儿无七情劳欲所伤、宿疾缠绵之患，又因其稚阴稚阳的生理特点，小儿咳嗽表现为两个特点。多由外感诱发。小儿肺脏娇嫩，形气未充，感外邪，束表闭肺，肺气失宣而咳。肺气失宣，皆因邪束，治法当以宣为主，开宣肺气，因势利导，驱邪外出，肺部气机恢复，不止咳而咳自止。外邪有六淫之分，而症状只有寒热两端。治之当分辛温、辛凉，然临床上感寒热夹杂亦不少见。治之多寒温并用、辛温辛凉杂投。常谓“非辛温无以透表，非辛凉无以锵表热”。对外感风寒或寒热夹杂而寒多于热者，则治以辛温为主，佐以辛凉。而疾病的缓解期则注意顾本扶正。可见辨病、辨证的结合，扩大了选方用药的思路。
（2）强调个体辨证：
人体各有所异，同样咳嗽，脏腑有偏盛，体质有强弱，感邪寒热深浅有不同，而表现为不同症状除掌握一般辨证要领分清寒热虚实外，更应注意寒热夹杂、虚实互见的症候。临床上这种复杂证型多见，要善于同中求异，即使同一型的咳嗽，也有发热之高低、咳嗽之轻重、舌苔之厚薄的不同。在治疗上应掌握寒热虚实之偏盛而兼治之。例如，对风寒咳嗽一证，以疏风散寒、宣肺止咳为法，但风寒有表实、表虚之分，有汗、无汗之别。对风寒表实咳嗽之重证，表现为咳嗽、无汗、舌白、脉紧，恐三拗汤＋止嗽散力有不及，适用麻黄汤加减；对风寒表虚咳嗽之轻证，表现为外感风寒咳嗽，兼有发热、有汗等症，宜桂枝汤和其营卫，佐以止咳化痰之品。而对于风寒夹热证，又当加减用之。期间出入进退，在于医者细心辨证体会。不能完全局限在固定的辩证模式下，疾病无常样，不可能每个疾病都符合制定的辩证分型，临床治疗中应结合病儿实际情况进行调整治疗和选择处方，切不可一味按照固定模式进行治疗，如痰湿咳嗽选三拗汤和二陈汤，亦可以选小青龙汤和二陈汤、三子养亲汤等加减；如疾病治疗中发生症候变化亦可以进行调整方案，切不可墨守成规，贻误病情。
（3）调料理气机、注重宣降开合：
临床上将咳嗽分外感咳嗽和内伤咳嗽治之，其病机不外肺失宣降。治疗的目的在于调畅气机。气机是升中有降，降中有升，升降相因。朱震亨《丹溪心法·喘》记载：“肺以清阳上升之气，居五脏之上，通荣卫合阴阳，升降往来，无过不及。”故外感咳嗽以宣为主，少佐以降；内伤咳嗽以降为主，少佐以宣。多采用麻黄、杏仁、桔梗、枳壳等具有升降作用的对药。根据肺失宣降的程度调整药味、药量。此外注意肺的开合，在辛开的同时，应少佐敛降之品，防其化燥伤阴，耗伤肺气。干姜、细辛与五味子对药是常用对药。
（4）治咳必治痰、痰祛咳自安：
临床中观察咳嗽发作时若能将痰畅利排出，症状可明显缓解。如痰浊清稀而多者，则痰易出而咳少；痰稠胶黏而少者，则痰不宜出而咳多。刘完素亦曾言：“咳嗽者，治痰为先，治痰者，下气为上。”故在治咳时重视治痰，总以祛痰、化痰、滑痰、降痰为法。湿痰者宜祛，常用半夏、陈皮、桔梗等药物；痰稠者宜化，常用蛤蚧、胆南星等药物；燥痰者宜滑，常用瓜蒌仁、贝母、天花粉等药物；痰在上者宜降，常用紫苏子、葶苈子、前胡等药物。目的在于使痰易出，痰出而咳止。
（5）特殊用药：咳嗽较重时常在辨证施治的同时稍佐僵蚕、蝉蜕、地龙等祛风脱敏之药可提高疗效。现代药理研究证明蝉蜕可稳定肥大细胞膜、阻滞过敏介质释放，对非特异性免疫有抑制作用，对I型与Ⅳ型变态反应有明显抑制作用。地龙、僵蚕亦有舒张支气管平滑肌、抗过敏作用。
验案1
张某，男，2岁，2007年2月3日就诊。平素体弱，咳嗽多痰已半月，西医抗炎治疗，效果欠佳。近两日受凉，咳嗽加重。症见发热，恶寒，有汗，咳痰，痰色白，质清稀，纳谷不香，便下溏泄，夜寐不安，舌质淡白，舌苔水滑，脉浮紧。西医诊断：支气管炎。中医诊断：咳嗽。证属肺脾两虚，痰湿不化，风寒外闭。治以宣肺化饮，表里同治。处方：麻黄6 g、杏仁6 g、白芍10 g、细辛3 g、半夏10 g、陈皮6 g、紫苏子6 g、葶苈子6 g、莱菔子6 g、车前子l0 g、五味子6 g、紫菀lO g、百部6 g、僵蚕1O g、蝉蜕10 g、干姜6 g、炙甘草6 g。3剂，水煎服，l剂／d，分2次服。服后，热退，咳嗽稍减，仍出汗，纳少便溏，舌润。治拟扶脾杜痰。处方：*党**参6 g、白术9 g、茯苓9 g、陈皮6 g、半夏6 g、麻黄根6 g，五昧子6 g、麦芽10 g、山楂1O g、甘草3 g。服5剂后咳痰均和，汗出减少，胃纳转佳，大便成形。即予原方5剂巩固。
按：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾失健运，水谷不化精微，反而凝聚为痰，上壅于肺。该患儿咳嗽痰多迁延半月余，又为风寒引处，内外相搏，咳嗽加重。治以表里双解，散寒化饮。以小青龙汤、二陈汤、三子养亲汤等加减。服两剂后外寒散，肺脾虚象显露，后期扶脾健运，痰湿自消，并杜生痰之源。方用六君子汤加麻黄根、五味子固表实脾，5剂后诸症悉平。
验案2
赵某，男，8岁，2007年6月13日就诊。反复咳嗽月余，经服用止咳化痰冲剂、川贝枇杷露、罗红霉素等治疗数日后仍有阵咳，干咳少痰，咽干口燥，痛引胸胁，夜间咳甚，影响睡眠。现患者咳嗽连声，咳声嘶哑，口干咽燥，少量白痰，气短懒言，舌红，苔薄黄，脉弦。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医辨证：阴虚肺失清肃。治则：养阴润肺止咳。沙参麦门冬汤加减：沙参l5 g、麦冬15 g、紫苏子6 g、白芍1O g、百合15 g、山药15 g、桔梗12 g、杏仁10 g、前胡9 g、甘草6 g。6剂后症状略减，咳嗽较前减轻，精神较前好转，仍有声嘶咽燥，舌红，脉弦。上方加地龙6 g、僵蚕6 g，蝉蜕lO g搜风解痉止咳。继用6剂后咳嗽大减，上方改丸剂调理。随诊1年，咳嗽未发。按：小儿咳嗽变异性哮喘，又称咳嗽型哮喘，是支气管哮喘的一种潜在形式或特殊类型，以干咳为主要临床表现，是儿科久治不效的顽固性慢性咳嗽病，严重影响儿童的身体健康和生长发育。急则治其标，缓则治其本。咳嗽发作期，重在祛风解痉、化痰止咳。缓解期健脾益肺固本为主。本例辨证为阴虚肺失清肃，以养阴润肺止咳之法，效果欠佳，结合辨病加用祛风解痉抗过敏之品，疗效得以提高。现代药理研究表明，蝉蜕、地龙有明显的解除支气管痉挛、抗过敏的作用。