美国最新发布，糖尿病合并肾病怎么选择用药？
天津市泰达医院 李青
刚刚，美国糖尿病学会（ADA）发布了2020年版糖尿病诊疗标准。
ADA标准是糖尿病治疗领域全世界最有权威的临床指南，大部分国家的糖尿病诊疗指南都以ADA指南为标准制订。
01
降糖药的选择
1、筛查：
对确诊为2型糖尿病的患者，一旦确诊，就应该进行动脉粥样硬化性心血管疾病、心血管危险因素及慢性肾脏病的筛查，是否合并有动脉粥样硬化性心血管疾病、或者心血管危险因素或者慢性肾脏病，直接影响降糖药的选择。
2、血糖控制目标：
以糖化血红蛋白为血糖的控制目标。一般患者糖化血红蛋白应控制在7%以下；健康情况良好、没有低血糖病史者可控制在6.5%以下（比原来更严格）；有严重低血糖史，或者预期寿命较短，或者合并有严重并发症者，应控制在8.0%以下。
3、二甲双胍：
二甲双胍仍然作为2型糖尿病的首选用药。
新版指南推荐，首选二甲双胍作为2型糖尿病患者的初始治疗药物。若患者能够耐受而且没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在治疗方案中。
二甲双胍不耐受主要指的是胃痛、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状；二甲双胍的主要禁忌症是肾小球滤过率小于30ml/min（我国为小于45ml/min）。
4、新型降糖药SGLT2*制剂抑**：
SGLT2*制剂抑**全名为钠葡萄糖转运蛋白2*制剂抑**，俗称列净类降糖药。此类药目前在我国上市的有达格列净、卡格列净和恩格列净。
这一类药物除了降糖效果好之外，还有降压效果及明显的减重作用，以及对心血管和肾脏的保护作用，而且没有低血糖的副作用。
新版指南推荐，对于确诊为合并有肾脏疾病的患者，无论糖化血红蛋白水平如何，推荐在二甲双胍的基础上，首选已被证实有心血管和肾脏获益的SGLT2*制剂抑**作为降糖治疗药物。
这相当于对糖尿病合并有心血管疾病、心血管危险因素和慢性肾脏病人群而言，赋予了列净类降糖药与二甲双胍等同的一线必选治疗地位。
2019年8月份更新发布的欧洲糖尿病指南，对糖尿病合并有慢性肾脏病患者，可不必选择二甲双胍而直接选择SGLT2*制剂抑**，这实际上意味着此类药已经撼动了二甲双胍的基石地位。
与2019版欧洲糖尿病指南相比，2020版ADA指南可能相对保守一些，分析列净类降糖药价格昂贵可能是重要原因。以美国市场为例，二甲双胍每月的治疗费用最低为2美元，而达格列净在美国的零售价为16.41美元/片，月治疗费用为480多美元。
美国政府也会算计。
2年多前达格列净进入中国时，零售价为18元人民币/片。刚刚经过新的国家医保谈判后，达格列净的价格被腰斩，降至4.36元/片，每天一片，治疗费用已经低于许多传统降糖药的治疗费用。因此价格不再是影响其临床广泛应用的因素，在我国广泛使用列净类降糖药的时机已经成熟。
在此，向医保国家谈判致敬！
02
降压药的选择
1、降压目标：
糖尿病合并慢性肾脏病的发生，除了长期高血糖因素外，高血压也是其主要的危险因素。而控制血压能够减少慢性肾脏病的发生，并延缓肾脏损害，减少终末期肾病（尿毒症）、透析、肾脏病死亡等肾脏事件的发生率。
糖尿病患者的血压应控制在130/80 mmHg以下。
2、降压药的选择：
降压治疗应首选已被证实具有心血管保护作用和肾脏保护作用的降压药ACEI（普利类降压药）或者ARB（沙坦类降压药）。
对血压≥160/100mmHg者，应予以两种降压药物联合治疗比如ACEI/ARB联合二氢吡啶类CCB（地平类降压药）和噻嗪类利尿剂，或者应用单片复方制剂比如缬沙坦氨氯地平等。
03
慢性肾脏病的筛查
2型糖尿病确诊时，就应该筛查是否合并有动脉粥样硬化性心血管疾病、心血管危险因素及慢性肾脏病等。对慢性肾脏病的筛查，主要包括蛋白尿和血肌酐，以及肾脏的影像学指标（肾脏大小、皮质厚度等）。
蛋白尿的检测方法有很多，其中最常用的有三种：
1、尿常规：尿蛋白定性检查，简便易操作，可以区别有（阳性+）或者没有（阴性-），也可以用1+~4+来大致反映量的变化，但量不准确，而且容易出现假阳性，一般做普查或者筛查用。
2、尿蛋白定量：收集24小时的尿液，测24小时的尿蛋白排泄量。优点是能够量化，是判断蛋白尿和分级的金标准。缺点是操作比较麻烦，如果尿量提供的不准确直接影响检验结果。而且不敏感，小量的蛋白尿可能测不出来，不能发现早期肾脏病变。
3、尿蛋白肌酐比值：随机留取尿液，同时测尿中蛋白质含量和尿中肌酐含量，然后进行比值。操作简便，而且能量化，敏感性较高，尿中有少量的蛋白就能检测到。其中最敏感的是ACR（尿微量蛋白和尿肌酐比值），3次结果中2次超过正常值就可以作出诊断。
ACR是目前推广的尿蛋白检测方法，2型糖尿病一旦确诊就应该检查，以后每年至少检查一次。
此外，2型糖尿病患者要测量血肌酐值，并根据性别、年龄、体重等计算eGFR（估算肾小球滤过率），以此为依据对肾脏病进行分期。