网络问诊病例：
患者信息：
男 58岁
咨询问题：
2019年10月份查出结节4mm，2022年9月同一个结节增大为7mm，另外还长了1个。当地医生建议手术切除，请问是否应马上切除？可能是恶性还是良性？双肺间质性改变严重吗，会致命吗？
是否就诊：
是，在胸外科就诊过，医生判断要切除。
图像展示与分析：
先看2019年的胸部CT报告：
当时报告示肺结节影，建议结合临床，进一步检查。报的是右上叶微小结节，直径4毫米。
病灶1：右上结节出现，微小，轮廓清
病灶1：病灶轮廓清（红色箭头），与胸壁近，有间隙，没有胸膜牵拉（蓝色箭头）；病灶边缘区域有点状偏高密度，并有微小血管或淋巴管连到病灶处（黄色箭头）；病灶内部的密度略低于周边区域（绿色箭头）。
病灶2：右上另处出现实性结节灶（粉色圈起来的）。
病灶1：基本上是实性的，中间的密度略低，与胸壁邻近但无牵拉，也没有卫星病灶或细毛刺等征象；
病灶2：粉色圈起来的病灶也是中间的密度低于周围区域（绿色箭头），整体轮廓清，边缘非常光滑（红色箭头）。
病灶1与病灶2：灶内有点状偏高密度，是否为钙化点因为太小了，不能百分之百判断。但两个结节均是微小、实性、边缘光滑、内部密度略低于周围区域。缺乏收缩力或毛刺征，基本上是考虑良性的结节。
再看2022年的CT报告：
右上叶两枚结节影，较大的长径约0.7厘米。
病灶1出现，似磨玻璃密度
病灶1较大层面，密度高，边缘光，邻近胸壁无牵拉凹陷；病灶2出现，也是圆形的，密度较高
病灶1边缘部分；病灶2较大层面，是实性的光滑的结节
通过以上对比，我们发现：
1、右上叶两处病灶2019年就有，当时只报了一处；
2、两处病灶是高密度的实性结节，不是磨玻璃结节；
3、病灶边缘光滑、太过圆形、没有任何毛刺或胸膜凹陷、病灶中间的密度略低于周围区域（此符合肉芽肿性炎）；
4、三年时间过去了，结节几乎没有明显增大。报告虽从4毫米到7毫米，但我们看不出明显的增大，可能存在测量误差。况且肉芽肿也会长大的，这种例子并不少见。
我的意见：
右肺上叶两处结节，之前也是有的，大小没有明显变化。基本上考虑肉芽肿性炎，可半年到1年常规体检复查。不需要手术干预，也不必其他治疗。真万一有进展再来考虑（基本上不太会的）。
感悟：
现在检查发现肺结节的人非常多，医生的判断与引导很关键。我一直在讲，其实患者的焦虑是医生给的，尤其是大专家以及初诊医生的意见起到非常关键的作用。我们也经常总结肺结节的影像以及术后病理的结果，我觉得有两点非常重要：1、持续存在的磨玻璃结节多是恶性范畴的，但观察窗口期长，发展慢，风险低；2、多发实性微小结节多是良性的，尤其是随访无明显进展的。我们随访目的就是希望病灶没有进展，而且实变并逐渐纤维化、钙化，那就放心了。如此例，医生怎么能在随访3年几乎无进展的情况下，反而建议患者开刀呢？切哪颗？病灶1？那病灶2怎么办？还是2颗都切？那病灶2位置这么深，难道切上叶？良性的微小结节，切掉上叶，下得去手？真是不能理解，也是细思极恐！退一万步讲，真有千分之一，万分之一的概率是恶性，那至少3年没什么进展，总没有不开就有危险的程度，建议随访到恶性特征出现，或有进展再开，那也来得及呀！医者仁心呀！又或者医生没有看片子，只看报告，认为从4毫米长到7毫米？那医生判断要开刀，难道不看亲自看片子的吗？同样是不太妥当的。
