近日，2018 AHA/ACC胆固醇临床实践指南正式发布，引起医学界的广泛热议，新指南到底有哪些更新要点？又有何循证医学证据支持？一起来听听专家怎么说~
美国当地时间11月10日，备受瞩目的美国心脏协会/美国心脏病学学会（AHA/ACC） 2018年新版胆固醇管理指南（下文简称“新指南””）正式发布，这无疑是今年血脂防治领域中最重磅的热点。
为了进一步理解新指南制定的研究背景与更新要点，《医学界》借本届AHA国际大会的良机，特邀中南大学湘雅二医院彭道泉教授深入解读，希望能对我国降脂治疗的临床工作有所启发。
《医学界》：您认为新指南更新的亮点内容有哪些？对这些内容进行更新的主要原因有哪些？
彭道泉教授：新指南是在2013年AHA/ACC胆固醇指南（简称“旧指南”）基础上进行更新的，主要依据是2013年以来发表的大样本、随机、对照研究结果。由于2013年以来的研究主要是关于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者在他汀基础上加非他汀药物的研究，因此新指南对他汀的推荐基本没有变化，重点是如何选择非他汀药物。
我认为新指南最值得关注的修改有2大要点：
■ 第一是对ASCVD患者进行危险分层，分为极高危的ASCVD和非极高危的ASCVD，分类依据是TIMI二级预防危险分层因素和2个PCSK9*制剂抑**研究的纳入标准混合形成：
包括4项主要ASCVD事件[近期急性冠脉综合征（ACS）、有心梗病史、有缺血卒中病史、有临床症状的外周血管病]和9项高危险状态[（年龄>65岁、高胆固醇血症（FH）杂合子、冠状动脉旁路移植术（CABG）史或主要ASCVD事件外的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）史、糖尿病、高血压、肾功能减退、吸烟、强化降脂后LDL-C持续在2.6 mmol/L以上、心衰史等）]。
■ 第二是恢复了降脂治疗的目标值，而且以LDL-C下降≥50%作为首要目标。对于极高危患者，使用70 mg/dl（1.8 mmol/L）的LDL-C阈值来考虑在他汀类药物治疗中是否加入其他非他汀降胆固醇药物。极高风险包括既往有多次重大ASCVD事件或有过一次重大ASCVD事件但同时合并多个高危因素。
值得注意的是，非他汀药物的选用原则是以高强度他汀作为基础，这从侧面再次证实了降LDL-C应遵循“lower is better”的原则。
近年来，已有多项研究证实了PCSK9*制剂抑**在ASCVD风险管理中的作用，但新指南对于PCSK9*制剂抑**的推荐仍然较慎重，主要是由于PCSK9*制剂抑**应用时间短，长期安全性问题仍需进一步观察；其次，指南首次引用成本效益比（ICER）判断来成本效益，按目前PCSK9*制剂抑**的价格，其治疗成本效益比较低。
《医学界》：新指南重新启用了降胆固醇治疗目标值，您能否详细谈谈其缘由？
彭道泉教授： 新指南最大改变是修改了旧指南中颇受争议的做法，即重新启用了降胆固醇治疗目标值。
指南重新采用目标值与指南制定主席Scott Grundy有关，值得一提的是，Grundy也曾是2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次指南（NCEP-ATPIII）制定的主席，他一直主张设定胆固醇治疗目标值，但在2013年旧指南中这一目标值被当时的主席Neil Stone（也是新指南制定的副主席）取消了。
此版指南虽然采用了目标值，但与以前的目标值定义有所改变：将LDL-C下降的相对幅度≥50% 作为首要目标，将LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/L）作为治疗的次要目标。
另外，新指南没有大家预期那样，将LDL-C绝对目标值进一步降低到50 mg/dl（1.3 mmol／L）或30 mg/dl（0.8 mmol/L）。实际上，本指南设定的绝对目标值主要用来指导临床医生如何选择需要加非他汀药物降脂的患者。
《医学界》：新指南充分肯定了非他汀药物的作用，这与上版指南的“他汀独尊”思想有何不同？
彭道泉教授：上版指南认为“非他汀类药物治疗的获益/风险比尚待明确”，因此奉行了“他汀独尊”的思想。
新指南则采用多项新的非他汀研究证据，充分肯定了非他汀药物的临床作用。在ASCVD二级预防的建议中，将依折麦布与PCSK9*制剂抑**视为他汀类药物的重要补充。这实质上反映新指南对“胆固醇理论”的认同。
指南强调所有ASCVD患者需要以高强度他汀治疗作为首选，高强度他汀的定义为降低LDL-C幅度≥50%。对于他汀药物治疗不能达到LDL-C绝对目标时，应加用非他汀药物以进一步控制ASCVD风险，提示联合降脂治疗是部分患者可以选择的降脂策略。
《医学界》：对于已经发生ASCVD的患者，新指南建议应用高强度或最大耐受剂量他汀降低LDL-C水平。请问强效降LDL-C有什么获益吗？
彭道泉教授：新指南对高强度他汀在ASCVD患者的降LDL-C地位给予充分肯定。降脂研究的荟萃结果显示，LDL-C每降低1 mmol/L，2-3年内心血管病风险降低22%，且在一定范围内，LDL-Ｃ越低，ASCVD风险越低。
指南定义的高强度他汀为降低LDL-C超过50%的他汀。值得一提的是，20 mg瑞舒伐他汀就属于高强度他汀，可使LDC-C降幅达55%，即具有高效的调脂作用，并且耐受性良好，在防治心血管疾病中的应用愈来愈广泛。
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早在2010年一项荟萃分析VOYAGER就为瑞舒伐他汀的降脂优势提供了有力证据，研究显示以LDL-C＜70 mg/dl作为目标值分析，不同LDL-C基线水平的患者服用瑞舒伐他汀后的降脂达标率均较阿托伐他汀和辛伐他汀有所提高。
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在其他多项临床研究中（包括REVERSAL、COSMOS、ASTEROID等），瑞舒伐他汀均显示了高度一致的LDL-C降低作用。SATURN研究显示瑞舒伐他汀具有比阿托伐他汀更强的LDL-C降低作用。
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此外，瑞舒伐他汀具有兼顾降脂达标与逆转斑块的双重获益。大血管动脉粥样硬化斑块的核心成分与胆固醇水平关系密切。合理的他汀治疗可使颅外动脉粥样硬化斑块逐渐趋于稳定，延缓斑块进展甚至逆转斑块。ASTEROID研究表明，瑞舒伐他汀不仅可保证患者显著降低LDL-C水平，并可通过逆转动脉粥样硬化斑块，影响相关疾病的进程。
《医学界》：降脂治疗实质上需要终身治疗，故他汀药物的安全性一直备受关注。对于已经发生ASCVD的患者，应该如何选择高效、安全的他汀？
彭道泉教授：从降脂预防心血管的获益来看，长期使用他汀类药物获益更多。ASCVD的患者需充分使用他汀类药物。临床医生应根据患者个体情况来选择合理的药物及合适的剂量，并注意不同他汀类药物的代谢差异以及由此导致的药物相互作用，优化药物治疗方案。
他汀所致的肝损害是该类药物最常见的不良反应，多由联合用药所致。而高强度他汀药物瑞舒伐他汀是亲水性他汀，大部分以原型经肾和肠道代谢，因此在与其他常用心血管药物联用时，药物间的相互作用最小，而且副作用少、安全性高。在II/III期临床试验中，服用瑞舒伐他汀的患者有15%发生了和试验用药有关的不良事件，与安慰剂相似（18%）。
专家简介
彭道泉教授
彭道泉，教授，一级主任医师，博士生导师，中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长，中南大学湘雅二医院心血管病研究室主任。兼中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委，中国医疗保健国际交流促进会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会常委，湖南省心血管病专业委员会副主任委员，湖南省预防医学会心脏病预防与控制专业委员会副主任委员，湖南省病理生理学会心血管专业委员会副主任委员，《Lipid and Cardiovascular Research》、《中国心血管杂志》、《中华心力衰竭和心肌病杂志》等编委。