这是一例化脓性胆管炎合并室上速患者急诊行胆总管探查手术的麻醉，患者术前室上速合并感染性休克，麻醉医生要如何处理？请往下看。

病例分享丨室上速“兴风作浪”反复发作，究竟是何原因？

病例介绍

患者，女性，69岁，身高165 cm，体重63 kg，主诉：间断上腹疼痛3天，加重1天。

既往史：阵发性房颤7年，近1年发作3次。

入院诊断：胆总管结石伴急性胆囊炎、肝功能异常。

入院次日晨突发高热40.4 ℃。

术前诊断：胆总管结石伴急性胆管炎、急性胆囊炎。

拟施手术：急诊行腹腔镜胆囊切除、胆总管探查术。

发病与诊疗过程： 入院前3天，患者无诱因出现上腹痛，伴恶心、呕吐，少量饮食。入院前1天，患者发热体温38 ℃左右，自行服用解热镇痛药物。入院当天早餐患者进食牛奶+鸡蛋+白开水后腹痛加重；中午13时许于我院急诊就诊，行检验检查同时输液（晶体液）约1000 ml，尿少；20时患者收入外科病房，监测血压145/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、脉搏83 次/min、呼吸20 次/min、腋温37.8 ℃，疼痛评分为3分。入院后给予I级护理，无输液治疗，尿少。入院后次日凌晨4点，患者突发高热，腋温40.4 ℃，血压121/76 mmHg，脉搏108 次/min，呼吸25 次/min。积极行术前准备并放置胃管、导尿管。

术前检查

1.入院当日急诊科

胸部CT：右上肺小斑片模糊影，建议抗炎复查。

心电图：窦性心律，心室率74 次/min，正常心电图。

心脏彩超：射血分数（EF）64%，主动脉瓣钙化，二尖瓣微量反流，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。

血气分析：pH 7.42，氧分压（PaO2）69.0 mmHg↓，二氧化碳分压（PaCO2）32.0 mmHg↓，Ca2+ 1.12 mmol/L↓，K+ 3.3 mmol/L↓，乳酸（Lac）1.0 mmol/L，HCO3- 20.8 mmol/L↓，碱剩余（BE）-2.8 mmol/L。

2.突发高热后

血常规：白细胞（WBC）4.89×109/L，中性细胞比率94.3%↑，血小板（PLT）68×109/L↓，C-反应蛋白24.00 mg/L↑。

生化检查：谷丙转氨酶（ALT）216.4 U/L↑，谷草转氨酶（AST）166.4 U/L↑，谷氨酰转移酶（GGT）495.5 U/L↑，碱性磷酸酶294 U/L↑，总胆汁酸247.40 μmol/L↑，总胆红素152.5 μmol/L↑，直接胆红素95.6 μmol/L↑，白蛋白38.9 g/L↓，尿素6.71 mmol/L，肌酐87.6 μmol/L↑。

入室评估及处理

1.07:55 患者入室，室上性心动过速（简称“室上速”），心室率180~220 次/min，袖带血压60~80/35~45 mmHg，呼吸30~35 次/min，未吸氧血氧饱和度（SpO2）86%，体温39.7 ℃。嗜睡状态，频繁恶心、呕吐。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心律绝对不齐，脉搏细速，双下肢不肿，全身皮肤散在花斑。

监护仪数据

2.07:55~08:15 立即开放双上肢静脉通路，右桡动脉穿刺FloTrac监测每搏量变异度（SVV）、心脏指数（CI），进行动脉血气分析，采取头低位。患者室上速，心室率180~220 次/min，动脉血压60~80/35~45 mmHg，CI 1.4~1.6，SVV 30~39，呼吸30~35 次/min，吸氧5 L/min，SpO2 98%。血气分析：pH 7.42、PaO2 72 mmHg、PaCO2 22 mmHg，K+ 3.0 mmol/L、Lac 5.8 mmol/L、HCO3- 14.3 mmol/L、BE -8.3 mmol/L。输注乳酸钠林格注射液500 ml，无尿。给予去氧肾上腺素40~200 μg，单次应用效果差。予去甲肾上腺素0.1~0.2 μg/（kg·min）泵注，但循环无明显好转，给予地塞米松20 mg。

3.08:15~09:50 单次静推艾司洛尔30 mg，心室率下降至130~150 次/min，血压未见明显下降，即泵注艾司洛尔0.1 mg/（kg·min）、去甲肾上腺素0.1~0.2 μg/（kg·min）。复查心电图回报：快速型房颤，心室率157 次/min，不完全性右束支传导阻滞。复查心脏彩超EF：40%，左室壁普遍运动减低，二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流。急查脑钠肽（BNP）23 813 pg/ml，补钾、补钙，5%碳酸氢钠注射液150 ml纠酸。

08:50 血气分析：pH 7.42、PaO2 112 mmHg、PaCO2 27 mmHg、K+ 3.5 mmol/L、Lac 4.6 mmol/L、HCO3- 15.6 mmol/L、BE -8.4 mmol/L。

再次评估及处理

1.07:55~09:50共输入乳酸钠林格注射液2000 ml、羟乙基淀粉500 ml，尿量30 ml。

2.09:50 右颈内静脉穿刺置管，中心静脉压（CVP）26~31 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），予呋塞米20 mg。请心内科协助诊治，建议应用胺碘酮，不建议使用电复律。

监护仪数据

经过补液、血管活*药性**物应用后，循环未见好转，患者心律失常、意识越来越差，怎么办？

3.因无电复律经验，未贸然行电复律，尝试给予新斯的明

10:00 给予新斯的明0.5 mg、盐酸戊乙奎醚1 mg，3 min后患者恢复窦性心律，心室率80~100 次/min。7 min后，患者室上速再次发作，心室率130~140 次/min。

10:15 再次给予新斯的明0.5 mg，2 min后患者恢复窦性心律，心室率80~100 次/min。6 min后，患者室上速再次发作，心室率130~140 次/min。

10:23 再次给予新斯的明1 mg。2 min后患者恢复窦性心律，心室率75~100 次/min，未再反复，停用艾司洛尔，加用多巴胺5 μg/（kg·min）。

监护仪数据

第三次评估

1.07:55~11:00共输入乳酸钠林格注射液3500 ml、羟乙基淀粉500 ml，尿量1100 ml。

2.使用的血管活*药性**物是去甲肾上腺素0.2 μg/（kg·min）、多巴胺5 μg/（kg·min）。患者窦性心律，心室率100 次/min，动脉血压100/50 mmHg，呼吸35 次/min，SpO2 96%，CI 2.3，SVV 17，CVP 12 cmH2O。

3.血气分析：pH 7.39，PaO2 146.0 mmHg，PaCO2 31.0 mmHg，Ca2+ 1.09 mmol/L，K+ 3.4 mmol/L，Lac 5.0 mmol/L，HCO3- 18.8 mmol/L，BE -5.2 mmol/L。

4.患者意识处于嗜睡状态，皮肤花斑较前稍有好转，腹部超声胃部显示欠清晰。

麻醉

11:20 予舒芬太尼5 μg，2%利多卡因5 ml环甲膜穿刺。

11:25 纤维支气管镜引导经鼻清醒气管插管。麻醉维持：给予七氟烷0.5%~1.5%维持麻醉，再分次给予舒芬太尼100 μg、罗库溴铵75 mg。循环维持：给予甲肾上腺素0.2~0.3 μg/（kg·min）、多巴胺5 μg/（kg·min）。

手术

腔镜下见胆囊增大、胆总管扩张，剪开胆总管后大量脓性胆汁溢出，胆道镜探查见胆管下端0.7 cm结石一枚。手术历时1 h 45 min，麻醉历时5 h 50 min，术毕回ICU。

术后转归

患者术后6 h拔除气管导管，术后第3天转回病房，术后第10天痊愈出院。

总结

讨论

急腹症脓毒症休克患者的麻醉体会

1.麻醉前应充分积极行晶体液体复苏治疗，并以其他药物维持循环稳定。

2.对症行纠酸，调节离子等内环境紊乱。

3.该类患者病情复杂、进展快，入室后采用微积流等监测手段，及时全面、快速评估。

4.选用气管插管全麻，并预防反流误吸，超声探查胃内容物辅助。

5.麻醉维持选用七氟烷，根据监测结果给予舒芬太尼和罗库溴铵。

6.麻醉过程中维持平均动脉压≥80 mmHg。

室上速

定义：室上速是指静息状态下，由希室束及希室束以上的传导系统病变所导致心律失常，心室率>100 次/min。

发病机制分类

发病原因

1.生理性：①年龄增长；②理化因素的作用，如抽烟、喝酒等。

2.病理性：①疾病，包括发热、贫血等；②心肌缺血，包括心力衰竭、休克等；③电解质异常、风湿性心脏病等；④缩窄性心包炎等。

3.药物因素：地高辛、洋地黄中毒等。

临床表现

1.典型症状：心悸、眩晕、焦虑、胸闷、气促。

2.伴随症状：心力衰竭、心绞痛、晕厥。

3.由SVT直接导致的心源性死亡并不常见，但在特定情况下（如预激综合征伴房额的患者，或心房切开术后）可能会导致心脏猝死。

4.不同类型的室上性心动过速其症状不同，症状的轻重与发病时心房率，心室率快慢以及持续的时间有关。

处理原则

1.心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心，识别并纠正血流动力学障碍。

2.急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态，改善症状的目的。

3.处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正，正确处理治疗矛盾，衡量效益与风险比。

指南建议

本次患者是化脓性胆管炎脓毒性休克诱发室上速，根据《2019欧洲室上性心动过速管理指南》处理建议如下：如果是不稳定的室上性心动过速，立即同步化电复律（双相型）。如果电复律无效时，再次同步电复律，而且逐渐增加同步电复律的能量。

同时，《2019欧洲室上性心动过速管理指南》也提到预激合并房颤的急诊治疗：由于预激合并房颤的患者有演变成心室颤动的可能，所以对于血流动力学不稳定患者，推荐同步直流电复律，对于血流动力学稳定患者，可考虑药物治疗，如果药物治疗无效时推荐使用同步直流电复律。

关于新斯的明

新斯的明是抗胆碱酯酶药，其对骨骼肌作用最强，对胃肠道和膀胱平滑肌作用较强。临床上，新斯的明常用于手术结束时拮抗非去极化肌松药的残留肌松作用、重症肌无力、手术后功能性肠胀气及尿潴留等。本病例室上速首选应是电复律，在国内外文献中有多篇新斯的明用于治疗快速室上性心律失常的报道，在本病例中新斯的明的应用也取得较好的临床效果但是非常规用法。应用时应注意其不良反应如药疹，大剂量时引起的恶心、呕吐、腹泻、流泪、流涎等，严重时可出现共济失调、惊厥、昏迷、语言不清、焦虑不安、恐惧甚至心脏停搏等。

讲者介绍

时洪武

北京市健宫医院麻醉科主治医师

科主任介绍

苗玉良

医学博士、主任医师、副教授，北京健宫医院麻醉科主任，中国非公立医疗机构协会麻醉专业委员会常务委员，中国妇幼保健协会妇幼微创分会小儿麻醉学组委员，中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会委员，中国心胸血管麻醉学会胸科麻醉分会委员。参与多项国家和省部级科研项目，参编专著2部全军医疗成果三等奖2项参与国家和省部级基金6项， Neural Regeneration Research 审稿人第一作者SCI共8篇。

来源于：围术期医学论坛