#精品长文创作季#
职业性哮喘(occupational asthma, OA)是一种与工作相关的哮喘，特征是由工作环境中免疫性或非免疫性暴露诱发的不同程度气流受限、气道高反应性和气道炎症。工作加重性哮喘则是指已有或合并的哮喘在工作环境中加重，但不是由工作环境诱发。
治疗
症状发作后尽快做出正确诊断并使患者尽快脱离暴露环境至关重要，因为长时间暴露与预后较差相关。虽然大多数患者即使在脱离暴露后哮喘仍会持续存在，但如果在症状出现后早期脱离暴露，OA有时可能治愈。OA的治疗需联合多项措施，包括避免进一步暴露于致敏原，减少相关刺激因素暴露(如，吸烟环境、浓烈的烟雾及香精、极端温度和湿度等)，以及根据哮喘严重程度给予药物治疗。OA患者可能合并有职业性鼻炎。
避免暴露 — 避免致敏原暴露是免疫性OA治疗的基础。为了便于对比，我们也讨论避免暴露在其他类型职业相关哮喘中的作用。
免疫性职业性哮喘 — 识别免疫性OA后，最重要的干预措施是让该职工迅速离开工作环境，防止进一步暴露于致敏原。如果OA患者继续留在工作环境中，一般会出现肺功能进行性减退，并且已有在工作场所持续接触高分子量或低分子量过敏原的职工出现死亡的案例。每年都会发现引起免疫性OA的新致敏原。
评估了免疫性OA结局的系统评价表明，彻底完全避免致病因素暴露是免疫性OA的最佳治疗措施。有免疫性OA的职工若继续暴露于致病因素，则出现哮喘发作的风险很高。存在持续性OA的职工由于有支气管高反应性，其可能在接触到非特异性哮喘诱发因素时发生支气管痉挛。因此，OA的治疗计划也应包括在工作场所及工作以外场所避免其他哮喘诱发因素(如，环境中的*草烟**烟雾、极冷极热等)。
刺激物诱发性哮喘 — 对于非免疫性刺激物诱发的哮喘患者，如果采用适当的工艺控制和呼吸道保护措施来降低暴露于高含量刺激物的风险，他们或许能够继续工作。该类诱发物的刺激性质不同于免疫性诱发物，在低剂量水平暴露时不太可能使症状加重。长期接触刺激物可能促发工作相关哮喘。
工作加重性哮喘 — 有工作加重性哮喘的人员，除了使用恰当药物控制哮喘症状以外，还需要避免接触工作中和工作外的哮喘诱发因素(如，环境中*草烟**烟雾、极冷极热等)。一般而言，只要实现这些目标，患者通常无需换工作或离开工作环境。
减少暴露 — 与彻底脱离致敏环境相比，减少致敏原暴露(而非完全避免)对呼吸系统结局的改善明显不太令人满意。
减少暴露与完全避免暴露相比，哮喘症状改善或消退的可能性更低，症状加重及非特异性支气管高反应性的风险更高。另一篇系统评价指出，减少暴露提高了报告没有症状的患者比例，但没有改善第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1)，而完全避免暴露与患者失业风险增加相关。
一些OA患者(往往是症状较轻患者)，由于担心换工作会减少收入或担心失业，可能会选择继续留在原来的工作环境。对于继续低剂量暴露于已知致敏原的OA患者，建议持续监测。一旦出现哮喘控制或肺功能进一步恶化的证据，应重新给予推荐意见，要求完全避免暴露。
呼吸保护装置 — 工艺和工作实践控制通常被认为是减少空气中有害物质暴露的最有效方法。此外，也有几种呼吸保护装置(respiratory protection device, RPD)能保护职工不吸入工作环境中的有害物质。
RPD包括空气净化面罩[能够过滤微粒(如，防尘或防微粒呼吸器)或化学吸附去除一些蒸汽或气体(如，带有滤盒或滤罐的面罩)]，以及能够提供洁净空气的动力空气净化呼吸器，也称个人动力呼吸器(personal powered respirator, PPR)。根据致敏原特征来选择特定装置。这些装置需要正确佩戴、细心拆卸和定期维护。基线肺功能受损的患者可能无法耐受应用这些装置所需的额外呼吸功，从而影响对这些装置的依从性。需要进一步研究以评估在工作环境中长期使用这些装置的效果。
现仅有少数小型病例系列研究数据支持使用RPD来减少OA已知致敏原的暴露，这些研究发现，RPD只有部分保护作用，即仅对大分子致敏原所致OA的患者有用：
一项研究在两例OA职工中检测了防尘呼吸罩(如N95面罩)的效果，这两例患者是由荞麦和小麦面粉诱发的OA，其中一例仅有哮喘迟发相反应，而另一例既有早发相又有迟发相哮喘症状。在工作场所佩戴该装置后，早发相和迟发相反应均被抑制。该研究未提供长期使用该面罩效果的信息。
●一项研究通过在实验室中检测26位农民佩戴和不佩戴PPR两种情形下接触工作相关粉尘后的肺功能来评估PPR的有效性[20]。结果表明，PPR减缓了粉尘暴露后气道阻力的增加，但并不能完全阻止其发生。
●另一项研究在24例有OA的农业工作者中评估了PPR的效果[21]。研究监测了受试者的早晚呼气峰流速和日常症状，未使用PPR的情况下监测了3个月，使用PPR的情况下监测了10个月。结果显示，使用PPR时，早晨的呼气峰流速改善，峰流速的日变异也有所降低，与哮喘控制得到改善相符。职业性鼻炎在使用PPR后也得到了改善。另一项研究纳入了8例对实验动物过敏的OA患者，他们在工作场所使用PPR(Racal Airstream)7周[22]。根据呼气峰流速读数和症状日记，8例患者中有6例得到了充分保护。
●一项研究纳入了10例乳胶诱导性OA受试者，评估了带有高效空气净化系统(high efficiency air purifying, HEPA)的层流头罩的效果，激发试验则模拟了在工作中接触乳胶手套[23]。结果表明，佩戴HEPA滤过头罩可有效预防哮喘症状和FEV1下降，而不戴头罩进行激发试验则会出现这些情况。但是，尚不清楚这类防护装置是否对工作环境中其他高分子量致病因素也有足够的防护作用。
●对于低分子量致敏原诱导的OA患者，如果暴露时间较短，可使用正压头罩。但这些保护装置比较笨重，较长时间使用(如轮班)会让人无法良好耐受。
需要进一步研究来确定有无某种形式的呼吸装置能够充分阻挡致病因子的吸入，从而使OA患者能够继续留在原有工作环境中。
哮喘的药物治疗 — OA的药物治疗与非职业性哮喘基本一致，但其并不能取代暴露防护措施
治疗方案 — OA患者药物治疗的启动应遵循阶梯式方法，与NAEPP和全球哮喘防治创议(Global Initiative for Asthma,GINA)指南介绍的非职业性哮喘治疗方法一样。
OA药物治疗的最佳持续时间尚未明确。我们通常会在8-12周后重新评估哮喘控制情况。当哮喘得到控制，我们会根据获得的疗效、有无不良反应、患者意愿以及费用方面的考虑逐渐减量哮喘控制药物。虽然吸入性糖皮质激素的减量指南尚未经过验证，但我们通常会每1-3个月减量20%-25%，直至中或低剂量。
免疫治疗 — 不能或不愿离开原先工作环境的OA患者，若对高分子量致敏原敏感，并且能获得相应变应原的提取物，则有时会给予皮下免疫治疗(subcutaneous immunotherapy, SCIT)[26]。尽管不是专门针对OA患者，但有研究已证实舌下免疫治疗(sublingual immunotherapy, SLIT)对过敏性哮喘有益。不过，SCIT和SLIT的支持数据有限，特别是持续存在高水平暴露(如，工作场所中发生的暴露)的职工的使用数据。
支持对特定OA患者使用SCIT的证据来源于少数使用高分子量抗原进行SCIT的小型研究。例如，两项随机试验在猫或狗皮屑诱发性哮喘患者中检验了SCIT 。其中一项试验将28例受试者分至猫过敏原SCIT治疗组或对照组，结果发现在后期接触猫时，SCIT组个体症状明显减轻且无显著不良反应。但在另一项试验中，SCIT改善了猫暴露引起的症状但未改善狗暴露引起的症状。随后的研究证实，狗SCIT需要较高的维持剂量才有效，因此该研究中狗SCIT无效可能是由于剂量不足。一项小型研究显示，接触啮齿类动物的过敏工人使用SCIT后，鼻炎、哮喘和皮肤症状得到改善。
生物疗法
抗IgE疗法 — 若患者有中至重度持续性哮喘，显示对常年气源性致敏原过敏，并且使用大剂量吸入性糖皮质激素和长效β受体激动剂无法完全控制症状，则通常适用抗IgE治疗。但抗IgE疗法仍被视为OA的一种实验性治疗方式，需要更多关于其疗效和安全性的研究。治疗OA控制较差的患者时，我们强烈推荐完全避免致敏因子，而非抗IgE治疗。
预防
控制工作环境中的呼吸道致敏物暴露水平能减少被致敏职工的数量，这也是最重要的一级预防措施。对于酸酐、去垢剂酶、异氰酸酯、实验动物和乳胶，已证实降低暴露水平有效。例如，将环境中的面粉浓度控制在0.2μg/m3以下能降低致敏风险，异氰酸酯所致OA的发生率也因工作环境暴露控制措施的优化而降低。
使用呼吸防护设备(respiratory protective equipment, RPE)能够降低职工的暴露水平，降低OA发生率，但不能完全防止OA的发生。例如，66例新员工在一车间内接触六氢邻苯二甲酸酐，使用RPE可使职业相关性呼吸系统疾病(包括OA)的发生率从10%降到2%。
暴露环境监测联合对暴露职工进行医学监控，能尽早识别出致敏情况并能使发生OA者脱离该环境。目前可以连续监测周围环境中数种低分子量化学物质的水平，包括异氰酸酯和甲醛。此外，人们已经开发出免疫化学技术来量化周围环境中高分子量变应原的水平。遗憾的是，一旦机体被致敏，只需非常低浓度的抗原就可诱发支气管痉挛，该浓度常低于可检测的低限值。
由于特应症对发生OA的预测价值较低，并且近50%的年轻成人是特应症体质，因此高风险工作环境不应排除特应症个体。但是，进入周围环境存在蛋白变应原暴露的高风险工作场所的特应症个体需接受定期随访检查，以早期发现致敏和/或支气管高反应性。包含工作相关呼吸系统症状、过敏症状、工作特点等因素的诊断模型，可能有助于预测面包店变应原致敏风险高的烘焙师是否会出现OA。
出于一般保健原因应建议患者戒烟，戒烟也可降低工作场所的抗原致敏风险。
未来，将某种化学物质引进工业之前，或许能够先筛查其诱发呼吸道过敏的可能性，因为已有研究显示化学物质致敏的能力与其结构有关。