导读：胺碘酮是一种呋喃类结构含碘化合物，可用于治疗室上性心律失常。但由于其富含碘及自身固有的特性，可导致一系列甲状腺功能的紊乱。因此，胺碘酮对于甲状腺疾病的影响及诊治策略的探讨引起学界的普遍关注。在最近召开的中华医学会第十九次全国内分泌学学术会议上，来自海军军医大学附属长征医院的石勇铨教授围绕“胺碘酮诱发的甲状腺疾病的管理”做了精彩的学术报告。
石勇铨教授
上海长征医院内分泌科主任，教授、博士生导师，中华医学会内分泌学分会委员，中国医师协会内分泌代谢病学、胰腺病分会委员，上海市医学会内分泌学分会候任主任委员，解放军医学会内分泌分会常委，解放军医学会内分泌专业青年委员会主委，中国医促会糖尿病分会常委，上海市中西医结合学会糖尿病分会常委，上海市糖尿病康复协会主任委员，《中国内科年鉴》内分泌学专业主编
胺碘酮对甲状腺功能的影响
胺碘酮治疗后患者甲状腺功能的正常变化是血清总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）和反三碘甲状腺原氨酸（rT3）水平保持在正常上限或轻度升高，而血清三碘甲状腺原氨酸（T3）水平处于正常低值（表1）。
表1 甲状腺功能正常的患者使用胺碘酮后甲功指标的变化
然而，使用胺碘酮治疗的患者中，大约15%-20％可发展为甲状腺功能减退（AIH）或甲状腺毒症（AIT），同时均可在胺碘酮治疗的早期或晚期发生，并在原本正常或存在异常的甲状腺（结节性甲状腺肿、潜伏性Graves病、慢性自身免疫性甲状腺炎）腺体中发展。
胺碘酮诱发的甲状腺疾病的诊疗
1.胺碘酮引起的AIH
1.1 AIH分类及流行病学
胺碘酮引起的AIH主要有亚甲减（TSH超过正常范围上限但小于10mU/L；FT4正常）和甲减两种类型，两者发病率略有不同，亚甲减的发病率为26%，甲减发病率为5%。AIH最常见的情况是在潜在慢性自身免疫性甲状腺炎的患者中发生，特别是女性和碘充足地区的患病率更高。
1.2 AIH治疗措施
● 对胺碘酮引起的AIH患者进行治疗时，首先应评估胺碘酮对潜在的心脏病的重要性，决定是否停药。
● 对所有不能停药的临床AIH患者来说，都建议使用L-T4治疗，而对于某些亚临床AIH患者，尤其是老年患者，则应该避免使用L-T4进行治疗。
● L-T4的治疗目标为血清FT3、FT4达到正常值，同时血清TSH维持在参考范围上三分之一；对于病情严重的的患者，可将TSH维持到＜10mU/L。
● 使用L-T4治疗的AIH患者每4-6个月应复查甲功，因为有一部分患者治疗期间甲功可能会进一步减退，需调整L-T4用量。
● 若患者停用胺碘酮，则应降低L-T4的治疗剂量甚至停药观察，因为约50%的AIH会在2-3个月内自行消退。
2.胺碘酮引起的AIT
临床上约5%-10%使用胺碘酮的患者会出现甲状腺功能亢进，男女比例约3：1，甲状腺功能亢进可能出现在治疗的任何阶段，并可持续到停药6-9个月后。在碘摄入不足的地区，胺碘酮更容易造成甲状腺功能亢进。而由于胺碘酮阻碍了T4向T3的转化，因此甲状腺功能亢进的症状往往无法显现。
2.1 AIT对患者的影响
AIT可使原心脏病变程度加重，室性心律不齐发生频率增加及症状加重，或植入除颤器后再发生心律不齐。在使用华法林预防血栓的房颤患者中，AIT可以增强华法林的抗凝作用，增加出血风险。
2.2 AIT分类
胺碘酮引起的AIT可分为1型、2型以及混合型/不确定分型。1型AIT（AIT1）是由于碘过量，甲状腺组织自主合成激素增加导致，通常在潜在的结节性甲状腺肿或潜伏性Graves病中发病；2型AIT（AIT2）是一种破坏型甲状腺炎，发生在原本正常的甲状腺中，在碘充足地区更为普遍，是AIT的常见类型；当患者所患疾病两种类型重叠时，定义为混合/不确定类型。在胺碘酮治疗中，AIT 1型发生的时间更早，AIT 2型的发病率随时间逐渐增高。
2.3 AIT治疗原则和措施
● 危重心血管疾病患者：胺碘酮引起的AIT可能导致患者死亡或并发症发生，需要立即给予干预，特别是老年人和/或左心室功能不全者；对于AIT合并心功能恶化或严重心脏疾病的患者以及对药物治疗无反应的AIT患者，推荐立即进行甲状腺全切术。有研究证实，甲状腺全切术后可明显改善患者的心脏功能。
● 患者是否需要继续使用胺碘酮需根据患者情况综合评估决定（表2）。对于危及生命的心律失常和预后不良的危重症患者，可以继续使用胺碘酮治疗；在非危及生命心律失常的AIT 2型患者中，可以继续使用胺碘酮进行治疗，但这可能会延长患者甲状腺功能恢复正常的时间，并增加复发风险。
表2 停用胺碘酮带来的影响
● AIT 1型患者的治疗首选药物为抗甲状腺药物（ATD），但甲状腺摄入超负荷大量碘会对ATD产生耐药，应用过氯酸钾能够降低甲状腺对碘的摄取，增加甲状腺对ATD的敏感性，有助于甲状腺功能亢进的控制。
● 中度至重度甲状腺毒症的AIT 2型患者的一线治疗方式为口服糖皮质激素，对于轻度AIT或亚临床甲亢患者的治疗应根据其心脏功能决定是否用药。
● 混合型/不确定分型的AIT患者的治疗应先选用ATD治疗，经过4-6周若治疗效果不明显，应加用糖皮质激素进行治疗。
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