明明已有三位大咖证明高起搏比例患者升级CRT有效，为何还要给它IIB类推荐？难道是界妹的打开方式错了吗？
作者：杨磊
来源：医学界心血管频道
（猛戳题图回顾“起博心电课堂”往期精彩内容）
自2016 ESC CRT指南公布后，有一个问题一直令界妹无法释怀：
What？IIB！Why！？
然而，翻遍指南原文，界妹都没有找到关于这一条目的合理解释……
不过幸好，我们还有引用文献可以顺藤摸瓜。让我们来瞅一瞅传说中的282号文献：
来自美帝的Ryan M.Gage等几位大咖为了弄明白起搏器患者升级CRT后，VP>40%和VP<40%的获益有何不同，进行了这项纳入655名患者的随机对照研究，且受试者的QRS均>120 ms、左室EF≤ 35%。
这655名参与者中的190例满足起搏器/ICD升级VP>40%，其余的465例患者则不属于右室起搏较多的范畴（其中，17例为起搏器患者升级，65例为ICD患者升级）。
Ryan M.Gage等人分析了患者升级CRT前的基线和升级CRT一年后的数据，另通过COX回归分析对患者的心衰住院及死亡率进行了总结。几位大咖发现：右室起搏比例高的患者相对岁数较大(P<0.001)，升级CRT前房颤发生率更高(P<0.001)；升级CRT后，收缩末期容积更小(P=0.002)；两组患者的EF值以及缺血性心肌病的比例没有差异。
且经过一年的随访后，右室起搏比例高的患者的EF值变化更加显著(8.3±9 vs5.8±9,P=0.005)。
不仅如此，右室起搏比例高的患者升级CRT后，死亡或心衰住院复合风险降低了33%(P=0.005)。单独分析右室起搏比例高的患者发现，其死亡风险也发生了数值上的下降，然并卵(P=0.055)。
由此，大咖们得出结论：尽管基线EF值接近，心室起搏比例高的患者升级CRT后收缩末期容积更小，两组CRT反应相当；起搏比例高的患者与基线相比，存在更高的EF值改善，且心衰住院或死亡复合风险显著下降。
看到这里，界妹的内心几乎是崩溃的……
三位大咖明明证明了高起搏比例患者升级CRT有效，为何还要给它IIB类推荐？难道是界妹打开的方式出了问题？界妹顿时觉得这里面水很深啊……
让我们继续在282号文献里寻找蛛丝马迹：
因为采取的几项评估的机械不同步的指标，无法预测右室高起搏比例组的左室逆重构水平，所以作者认为右心室高起搏比例组的获益原因不明确。
然而幸运的是，Ryan M.Gage本人非常认同CRT对右心室起搏比例高患者的疗效，并在文中明确指出：右室高起搏比例组的患者如果不安装CRT，则可能存在更差的临床转归。
最后，让我们再看看2016 ESC心衰指南原文的第29页是如何描述的：
EF值下降的心衰患者在植入传统起搏器或ICD后，虽然使用了药物优化，但当心衰加剧且存在右室高起搏比例时，应考虑（注意此处使用了Should Be）升级为CRT。
相信指南的编辑者们与撰写282号文献的大咖一样无奈：面对无数起搏比例高、EF下降的心衰患者，我们不能熟视无睹，我们应为他们选择最佳、且已证明有效的治疗方案。
冷静，一定要冷静，我们需要为患者做出最佳选择！
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