出院诊断的定义:指患者出院时,临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。出院诊断包括主要诊断和其他诊断。
诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
主要诊断定义:经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病或健康状况。患者一次住院只能有一个主要诊断。
一、主要诊断选择的总原则
主要诊断一般是患者住院的理由,应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多(花费医疗精力最多)、住院时间最长的疾病诊断。
◎案例:
【病历摘要】女性患者,54岁,突发胸闷胸痛,呈压榨性,急诊心电图提
示急性前壁心肌梗死,既往有高血压病史。入院后行PCl治疗后出院。
【诊断示例】
主要诊断:急性前壁心肌梗死
其他诊断:高血压3级
【案例评析】本例诊断明确,治疗有效,主要诊断选择本次住院的理由。
二、当出现以“单病种”或“临床路径”进行全过程诊疗收费的病例
直接选择与之对应的相关病种为主要诊断
◎案例:
【病历摘要】患者,男,56岁,室上性心动过速,冠状动脉粥样硬化,本次
入院行经导管心脏射频消融术并纳入单病种付费管理诊治。
【诊断示例】
主要诊断:室上性心动过速
其他诊断:冠状动脉粥样硬化
主要手术:经导管心脏射频消融术
【案例评析】本例因纳入单病种付费管理,主要诊断即是与之相对应的病种。
三、病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断
◎案例:
【病历摘要】中年男性,以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院,入院后查血常规及其他炎症指标明显升高,血培养为克雷伯菌,住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断为克雷伯菌败血症、脓毒性休克后依据血培养药敏结果行抗感染治疗,病愈出院。
【诊断示例】
主要诊断:克雷伯菌败血症
其他诊断:脓毒性休克
【案例评析】有明确的血培养结果,败血症诊断明确,脓毒性休克只是克雷伯菌败血症的临床表现,故应以病因诊断为主要诊断。
四、以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为
主要诊断
◎案例:
【病历摘要】患者女性,22岁,因鼻塞三年以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲
收入院,行鼻内镜下鼻中隔成形术,术后病情好转出院。
【诊断示例】
主要诊断:鼻中隔偏曲
其他诊断:慢性鼻窦炎
主要手术:鼻内镜下鼻中隔成形术