呼吸困难慢性咳嗽联合门诊 团队介绍
呼吸困难慢性咳嗽联合门诊由中日友好医院呼吸科、心内科、消化科和耳鼻喉科专家组成。提供呼吸困难、慢性咳嗽、胸痛、咯血、胸腔积液、呼吸睡眠暂停等多学科会诊、检查及治疗指导、患者随访指导、转诊等一站式便捷全面的服务。
刘国梁
中日友好医院，呼吸与危重症医学科，擅长慢性咳嗽、呼吸困难、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺疾病、肺部肿瘤性疾病及胸膜疾病的诊断与治疗。
李菁
中日友好医院，心脏内科，擅长冠心病和高血压的临床诊断及治疗、女性心脏病诊治、动脉硬化早期诊断、心脏超声诊断、危重患者的救治以及心力衰竭的治疗等。
刘剑锋
中日友好医院，耳鼻喉科，擅长微创内镜经鼻颅底外科，包括：鼻-鼻窦炎手术、鼻腔-鼻窦肿瘤切除术、视神经减压术、眶减压术、内镜经鼻颅面切除术、鼻咽癌等。
杜时雨
中日友好医院，消化内科，对于胰胆疾病内镜下治疗，食管静脉曲张套扎、硬化，食道狭窄扩张、消化道支架置入、小肠镜等治疗均有较丰富经验。
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病历信息
患者情况：男性，56岁，既往体健。主因胸痛1天入院，胸痛位于左第四肋间，指尖大小，针扎样，伴后背痛，与呼吸有关。
化验检查：血气分析：PH7.47，二氧化碳分压37mmhg，氧分压57mmhg。血常规、D二聚体正常。血沉44mm/h。生化：血钾2.5mmol/L。超声心动：三尖瓣、肺动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低。
目前诊断：胸痛待查，胸膜炎。
▼检查报告
▼影像资料
咨询目的
1、胸痛原因。
2、胸水原因，是否与心脏支架有关？
3、黄疸原因，是否与胸腔积液有关？
咨询反馈
心内科李菁：
第一，这个病人胸痛的主要特点是指尖大小，呼吸运动有关，这个胸痛不是冠心病引起的缺血性胸痛。第二，这个病人的主要特点是跟呼吸运动相关的疼痛，有白细胞的升高，中性粒细胞的升高，血沉的增快，总体看起来还是炎症引起的症状。这个病人有少量胸腔积液，我考虑还是由于胸膜炎或者是支气管炎以后并发的胸膜炎引起的胸膜刺激，引起的胸腔积液。不考虑心脏原因引起的胸腔积液。
病人做的心脏彩超没有看到心功能不全的表现，也没有看到心包积液，同时心电图的表现的是一个左室高电压，心电图的这种ST-T改变不是缺血的改变，而是继发于高血压的。所以，这个病人目前的表现，不太支持心脏原因引起的浆膜腔积液，如果是心脏原因引起的浆膜腔积液的一般都会有心衰，这个病人没有心衰，所以不支持。这个病人是不是放支架以后引起胸水？这个可能性不存在，放支架本身不会引起胸水，肯定跟支架没有关系。
要提醒一点，就是这个病人血钾非常的低，才2.5，要找找血钾低的病因，有没有严重呕吐腹泻？有没有甲状腺功能的问题？有没有大量的利尿引起的低钾？要有找找原因，这种血钾低是风险很大的。所以我的结论是，这个病人的胸腔积液跟放支架和心脏没有关系。目前病人的胸痛，不支持一个冠心引起的缺血性胸痛，主要还是考虑呼吸系统，比如说支气管炎、肺炎、胸膜炎引起的胸水。
所以我的结论是，这个病人的胸腔积液跟放支架和心脏没有关系。目前病人的胸痛，不支持一个冠心引起的缺血性胸痛，主要还是考虑呼吸系统，比如说支气管炎、肺炎、胸膜炎引起的胸水。
耳鼻喉科刘剑锋：
没有特殊意见。
消化科杜时雨：
有几个问题，第一是低钾，这么反复的多次的处于低钾状态肯定是有原因的，按照病情描述，不像是有摄入减少或者是单纯的利尿应用的情况，有没有别的问题这是要考虑的。第二从肝功的情况来看，是以间接胆红素升高为主的，不是说典型的那种以直接胆红素升高为主或转氨酶升高的那种表现，所以这个病人，看有没有腹部的超声和腹部的CT看一下有没有这些问题。
我建议甲状腺功能要查一下，另外腹部超声和腹部CT都要跟踪一下，胆红素、肝脏功能要复查，要排除一下一些溶血的因素。
呼吸科刘国梁：
这个人胸痛，活动后明显，血色素下降，有溶血的表现，大便常规潜血阳性，胸腔里的表现有左侧胸腔积液及左侧肺部阴影。最主要的是1型呼衰，氧分压只有57mmhg，轻度的代碱，我感觉不是非常简单的疾病，应该多考虑一下，消化科是不是需要做一个肠镜，排除消化道肿瘤。
这个人1型呼衰的原因，考虑到有胸痛有肺部阴影，有溶血的话也不排除有肺栓塞的可能性，下一步的检查，我建议肿瘤标志物、自身免疫病的指标要筛查，比如说红斑狼疮、血管炎。建议做一个肺动脉造影，看一下有没有肺栓塞，或者做一个肺通气灌注显像，如果能确定肺栓塞的话，那么应该同时做下肢超声，如果发现有血栓的问题，就能解释为什么胸痛伴有溶血。
病人的综合表现来看，溶血、低钾不太好解释，血色素也下降，从这个意义上来说，还要查网织红细胞，有没有其他的丢失血的原因比如消化道出血，溶血的速度怎么样，溶血的指标要查一下。也不排除这种副肿瘤综合征，引起的这一系列的表现。
胸痛不是心脏性的胸痛，很可能是胸膜性的胸痛。伴有呼衰的话，到是支持肺栓塞的表现。潜血是阳性的，是不是应该做肠镜？如果胆红素升高可以用溶血来解释，那患者的消化道出血的原因是什么呢？消化道出血，钾应该升高才对，这个患者钾是低的，是否真的存在肿瘤的可能性。
从CT来看，是比较典型的肺栓塞的表现，应该做肺动脉造影检查。
呼吸科刘国梁：
患者有胸痛，胸闷，1型呼吸衰竭，胸部影像示左下肺为“三角形”肺实变影伴胸腔积液，高度怀疑存在肺栓塞，建议行CTPA检查和肺核素通气/灌注现象检查。同时需排除肺栓塞原因，如肿瘤，自身免疫性疾病等。肺栓塞也会有黄疸和溶血表现。 胸痛特点和表现不符合心绞痛，左侧胸腔积液与左侧肺部病变有关。 患者黄疸考虑为溶血性黄疸，应行查找溶血原因，此外，血红蛋白有下降，便潜血阳性，有同时伴有失血可能，建议查血网织红细胞计数评价贫血情况，应行胃肠镜检查以明确消化道出血原因。 目前低价血症原因考虑不除外副肿瘤综合症可能，注意纠正电解质紊乱。 可视医院条件，建议安排下一步检查：胸部增强CT及CTPA，或肺通气/灌注检查，下肢及深静脉超声，血肿瘤标志物，血网织红细胞计数，自身免疫抗体（ANA，ENA，ANCA）等，胃肠镜检查。 由于目前有消化道出血风险，暂不建议抗凝治疗。密切观察。
提问医生：
患者行肿瘤标志物结果示正常，有必要行胸腔穿刺吗？
呼吸科刘国梁：
如果胸水较多，可以行诊断性穿刺。如为血性，则支持肺栓塞可能。但预计对患者病因诊断价值有限。
声明：以上资料均来自和缓名医平台的真实案例，为保护患者隐私，个人信息已隐去。