作者：周飞1，陈庆民2，吕晓红2，宁晓婷3，王锡山4

单位：1.齐齐哈尔市第一医院 2.牡丹江医学院红旗医院 3.齐齐哈尔市公安医院 4.中国医学科学院肿瘤医院

王锡山教授，中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科主任，主任医师，博士生导师。中国抗癌协会大肠癌专业青年委员会主任委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员、中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会副主任委员、中国医师协会外科医师分会结直肠癌外科医师委员会副秘书长、中华医学会肿瘤学分会委员。

直肠癌因其位置的特殊性，具有发病率高、手术难度大、术后患者生活质量差、根治性差的特点。据统计，2007 年全球结直肠癌患者的新发病例近120 万，死亡数约为60万，其中60岁以上老年患者占结直肠癌患者的 60%～70% ，5 年存活率仅为40%左右，其中直肠癌的5年存活率更低，约为25%。与世界发达国家相比，我国直肠癌的发病率处于较低的水平，但是近年来随着人民生活水平的提高以及饮食习惯高脂肪、高蛋白、高热量等西方化的改变，直肠癌发病率和病死率在我国呈现逐年升高的趋势。而且在我国直肠癌的发生率高于结肠癌，并具有低位直肠癌所占比重较高、青年人发病人数多等特点，具体表现为： ①直肠癌发病比例高于结肠癌，为 1.5∶1 ～ 2.5∶1。②低位直肠癌在直肠癌中所占比例较高，约为 70% ，大多数可以通过直肠指诊触及。③青年人( 年龄＜30 岁) 发病比例较高，约占 15%。直肠癌患者的治疗是以手术治疗为主的综合治疗，但是每例患者的具体情况又不同， 包括肿瘤位置是否过低，无法保肛而通过人工肛门排便使其生活质量下降，还是低位直肠癌切除吻合后增加了吻合口瘘的机会，或者患者合并有糖尿病因末梢血液循环差是否进行预防性回肠造瘘等。因此，根据每例患者的具体情况进行具体分析，实行针对每例患者的个体化治疗方案是治疗直肠癌科学、合理、有效的方法。个体化治疗的发展是在多学科协作模式下的一种合理的治疗方式的选择，它的发展迅猛有赖于新的能量手术器械，如超声刀、组织凝闭系统刀头、结扎束等的使用。而且是新的化疗药物、新的靶向药物、三维立体适形放疗技术、基因检测技术等发展的必然结果。现对直肠癌患者个体化治疗的应用现状及展望进行综述。

个体化治疗的提出及适用条件

个体化理论是在当代外科发展的大的理论背景下产生的。当代外科发展主要依托以下背景。①精细化：是指当代外科的手术方式不同于以往的 外科手术，现代主张用解剖的方式来手术，盲目地忽 略解剖层次，造成不必要副损伤的手术已经被取代， 取而代之的是遵循解剖层次，精细解剖法的手术方 式。②微创化：是一些新的手术方式的实施使患者 更加受益，不仅达到治疗的目的，同时手术本身给予 患者的打击也最小。如越来越多使用的腹腔镜直 癌根治术、手辅助腹腔镜直肠癌根治术、经自然腔道内镜手术、类经自然腔道内镜手术手术、达芬奇机器人手术等。③ 保功能：当代外科的手术不仅根 治，而且要合理地留下切除组织和器官的功能，不能 为了寻求盲目的扩大根治，使切除后剩余的脏器功 能受限，使患者陷入脏器功能不足、身体功能严重受 损的境地，所以合理保留脏器功能尤为重要。④加速康复： 近年来加速康复外科理论的提出促进了患者术后的临床恢复过程，减轻了患者的医疗负担，同 时使我国有限的医疗资源可以被充分有效的利用。⑤人文关怀： 现代医学从对于患者的人文关怀的忽 视，已经开始向注重患者的人文关怀与心理治疗方 面转化，越来越多的医疗护理人员认为忽视人文关 怀是我国医疗与国外先进医疗所具有的非常明显的差距之一。

在外科发展的大趋势下，个体化治疗被提出。 个体化治疗是在全面收集具体患者临床、病理、基因、肿瘤生物学因子等疾病信息，以及患者生存环 境、经济状况、医疗条件等综合因素的基础上，制订出切实可行的，科学合理的治疗方案，以求获得最佳 的治疗效果。可见，我国个体化治疗要满足以下 适用条件才可能顺利实施。首先患者充分理解治疗 的目的，并有治疗的决定权。要告知患者治疗的目 的和治疗过程中可能出现的一些问题，充分权衡利 弊，让患者能够积极配合治疗方案。只有取得患者的充分配合和理解才能达到治疗的目的。并且患者 要有一定的经济基础。因为目前我国的医疗现状， 有很多有效的治疗方法都不在医保范围内，需要患者自行负担费用。如果患者没有经济条件，再有效的治疗方案也无法进行下去。

直肠癌患者的个体化治疗的实施现状及原则

我国大多数三甲医院的医师在接诊和治疗临床确诊为直肠癌的患者时，首先都会对患者的具体的身体情况和肿瘤的病理类型等的情况进行仔细的分析。若患者疾病分期较晚，身体状态可以耐受化疗的打击，可以给予转化治疗即所谓的新辅助化疗，从 而达到将晚期直肠癌降期至临床病理分期的Ⅲ期或是Ⅱ期可以基本彻底切除的状态，以求能够达到手术根治的目的，术后应该继续给予相同有效的辅助化疗方案，同时可以根据患者具体的 KRAS 基因的 分析情况给予合理的靶向治疗药物治疗并同时可以 结合化疗或是序贯化疗治疗。若患者疾病分期 较早，无手术禁忌，应尽早争取手术治疗，目的是减轻患者身体的肿瘤负荷，术后根据 TNM 分期来 决 定是否需要进一步系统化 疗，化疗方案以 FOLFOX、FOLFIRI 和 CapeOX 方案为主结合其他的 一 些保肝止吐，增强免疫力及扶正的中药治疗，治疗中要根据患者实际情况，耐受性情况来及时调整治疗方案。术前、术中及术后治疗相互 联系又有所不同。

针对不能根治切除，有远处转移的直 肠癌患者，可以给予转化治疗降低直肠癌的临床分期，可以切除后再进行手术切除，争取达到根治的目的。合理的术前的一些评估包括基因和一些肿瘤特异性标志物的检测，都会对于治疗有积极的作用。如果患者疾病分期较晚，身体状态差，无法耐受手术和麻醉，没有手术治疗的指征及 意义，可以根据患者的具体情况采取姑息治疗的方式，如镇痛对症治疗来改善患者的生存质量，同时不可忽视患者心理治疗的重要性，提高患者对抗疾病的信心和保持良好乐观的心态。术中治疗方案指对于可切除的直肠癌病灶，形成以外科手术治疗为主体的治疗模式，同 时结合患者的具体 情况，选择功能化、微创化、精细化、加速康复的手 术治疗方式。手术方式可以选择直肠癌的开腹手 术、腹腔镜 辅助手术、微 创手术、达芬奇机器人手术等。术中应严格遵守无菌及无瘤的操作原则，防止不恰当的术中挤压、牵拉等操作引起肿瘤的播散。腹腔内剖开肠管前使用碘伏纱条至于肠 管周围予以保护，手术结束前使用稀释 后的碘伏水及大量蒸馏水对腹腔进行彻底冲洗，防止残存的肿瘤细胞导致肿瘤局部复发，使治疗最后失败。术后根据患者切除的组织病理回报情况， 包括标本的巨检及镜检、淋巴结转移情况及靶基 因如 KRAS 基因的表达情况，血管内皮生长因子 ( VEGF) 的表达情 况或 EGFR 基因的表达情况，给予相应的靶向治疗 药物及 有 效 化 疗方案的系统化疗。 具 体 实 施 包 括: 对于 KRAS 基因野生型( 无突变) 的患者，表明 给予西妥昔单抗靶向治疗有一定的效果。对于肿瘤患者的 VEGF 给予贝伐单抗靶向治疗。贝伐单抗为一种重组的人类单克隆免疫球蛋白 G1 抗体， 能结合 VEGF，并防止其与内皮细胞表面的受体结合，减少微 血管生成并抑制转移病灶的进展。 靶向治疗的方案可以与 FOLFOX、FOLFIRI 或 Xelox 等化疗方案联合使用或者序贯使用，可以给 予患者祖国传统中药，针对每例患者的具体情况扶正祛邪治疗，注意用药期间 注意患者的耐受程度和肝肾功能、心功能及时调整治疗方案。 化疗前对于患者对化疗的受益情况与风险评估要有合理的个体化的运行方案和调整方案。

直肠癌患者目前常用的化疗方案

根据美国 2015 年美国国立癌症综合网指南主 要化疗方案包括以下几种。①FOLFOX4 方案： 奥沙利铂 85～100 mg / m2加 入 5% 葡萄糖注射液500 mL，第1日持续3h静脉滴注。亚叶酸钙200mg / m2加入 0. 9% 氯化钠注射液 250mL，第 1、2日静脉滴注。5-氟尿嘧啶 ( 5-FU) 600 mg / m2 加入 0. 9% 氯化钠注射液 250mL，第1、2 日静脉滴注滴 24 h。每 2 周重复1次，共6周， 同时给予保肝、止吐、对症治疗。②FOLFIRI 方案： 伊立替康 130～150mg / m2加入 5% 葡萄糖注射液 500mL，第1日持续2h静脉滴注。 亚叶酸钙200mg/m2加入0. 9% 氯化钠注射液250 mL，第1、2日静脉滴注。5-FU 400mg/m2 加入 0.9% 氯化钠注射液 100mL，第1、2日静脉推注。5-FU 600mg/m2加入 0.9% 氯化钠注射液250 mL，第1～5日静脉滴注滴24h。每2周重复1次，共8周，同时给予保肝、止吐、对症治疗。 ③ Xelox 方案： 奥沙利铂130 mg / m2加入5%葡萄糖注射液500mL，第1日 持续3 h 静脉滴注。卡培他滨片1250mg / m2，每日两次口服，连续服用第1～14日。每3周重复1次， 共6周。

直肠癌患者靶向药物的治疗方案

①西妥昔单抗治疗方案：西妥昔单抗 400 mg / m2， 加入 0. 9% 氯化钠注射液 250 mL 第 1 日静脉滴注， 持续 2 h，随后西妥昔单抗改为 250 mg / m2 ，每周1次。一 般西妥昔单抗与 FOLFOX、FOLFIRI、Xelox 等化疗方案联合使用，每3周重复。②贝伐单抗治疗方案：贝伐单抗 5 mg / m2，加入 0. 9% 氯化钠注射 液 100 mL 第1日静脉滴注，持续 2 h。一般西妥昔单抗与 FOLFOX、FOLFRI、Xelox 等化疗方案联合使用，每 3 周重复。但是需要注意的是，因为贝伐单抗针对 VEGF 起作用，所以为了防止它对术后切口的影响，要求术后 28d 才开始使用贝伐单抗，而且在使用贝伐单抗时要监测患者血压，因为它可能会加重或诱发患者出现高血压。

直肠癌患者的个体化护理

恶性肿瘤患者的个性化护理形式也称为延续护理。延续护理指患者出院后在专业护士的指导下制订一系列的包括造瘘口的护理等的护理活动，以确保患者在不同健康场所之间转移或不同层次健康照顾机构之间治疗时，所接受的医疗服务具有协调性 和连续性，这对于预防或减少高危患者健康状况的恶化具有非常积极的作用。目前延续护理主要通过专业护士的家庭访视、电话随诊反馈、网络平台的健康教育、成立患者俱乐部( 病友俱乐部) 和建立延续护理中心等方式进行。术后通过专业护士对患 者进行延续护理，使患者在术后的恢复情况被记录 了下来，这对于有价值的随访资料的收集很有意义，同时患者在专业护理技术的指导下能达到最好的康 复水平。尤其对于失去保肛机会的直肠癌患者，术 后在专业护士延续护理的指导下，可以帮助患者及 时正确处理一些可能出现的情况，如造瘘袋的正确 护理、造瘘口护理软膏的正确使用、人工肛门正确的扩肛方法等。

直肠癌个体化治疗的机遇与挑战

医疗新技术的迅速发展，数据时代的来临以及精准医学、多学科协作理论的提出与实践，未来 医学的发展趋势必然是以每例患者为治疗的核心，并且结合单独个体的具体情况的差异来进行大致相同却又十分不同的个体化的治疗方案。当然在实施过程中会面临一些困难和挑战，如个体化、精细化的治疗方案会面临经费的问题如一些先进的医疗手术器械往往都不在医保的范畴内、 医保覆盖的区域如县区也有所不同、数据随访失访率高及收集整理困难、缺乏专业人员的问题等， 这些都要求每个临床肿瘤外科医师不断学习和努 力，在具体实施过程中遇到问题解决问题，不断提 高自己，不断完善治疗体系。

结语

直肠癌个体化治疗指根据每例患者不同的具体 情况，根据疾病的分布特点，在适当的治疗时间采用适当的、科学的、合理的、可行的治疗方案，它是多学科协作基础上治疗方案的归纳与总结，是总体相同却又各不相同治疗方式的实施，是患者治疗上获益 和医师经验积累获益的双赢的治疗方法。临 床治疗工作中，临床医师经常发现每例直肠癌患者的具体情况却不尽相同，首先是肿瘤位置上的不同， 还有就是浸润的深度和范围的不同，而且先进的基 因检测技术也提示直肠癌肿瘤患者的癌基因的表达 水平和蛋白表达水平的不同与差异和肿瘤的发生、发展以及肿瘤对临床治疗的敏感性、有效性存在着 紧密的联系，所以现在的直肠癌的治疗正在从相同 疾病的相似治疗向着对于不同个体的不同特点、不同情况来进行的不同的手术方式，不同的用药方案、随访复查指标、评价体系等个体化治疗的方向转变。个体化治疗在直肠癌患者治疗中优势已经越来越明显。我国目前直肠癌的个体化治疗具体实施的细节及要求，在很多医院目前的实施尚不严谨和准确，需 要进一步提高和学习。随着科技的进步、精准医学 时代的来临，以及当代外科精细化、微创化、保功能、促康复、重视人文关怀心理治疗的发展趋势的背景下，要求当今医务工作者在工作中不断学习提高，勇于追求，敢于创新，将先进的治疗的方式和思维模式充分应用到临床的实践工作中，不断提高直肠癌患者手术治疗的成功率和患者的总体的生存率，更好地改善患者的生活质量。

节选自：《医学综述》 2017年第23卷第6