*弹子**栓塞心脏是一种罕见情况。本病例介绍了一位40岁女性中枪患者，*弹子**由其右锁骨处进入右心室，最后使用套圈技术经皮取出。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
学习要点
1. 目前，在无症状患者的心脏中取出*弹子**存在争议。尚无随机试验进行取出*弹子**与保守治疗的疗效对比。
2. 在右心室腔内取出*弹子**可行且相对安全，但应根据患者所在医院的经验和资源来确定。
病例介绍
40岁女性，因“枪击伤”在8天前由综合医院转入本院心脏中心。
患者既往无病史或合并症。CT误以为*弹子**位于心脏外。床旁超声未发现*弹子**踪影。胸外科医生在胸骨下做了一个切口，同样未发现*弹子**，故用胸骨线缝合伤口，并将患者转入本中心。
转入心脏中心时，患者的血流动力学稳定，心率为96 bpm，血压为110/70 mmHg，呼吸频率为17 次/分。心电图及肌钙蛋白T等血液指标均正常。
患者告诉其丈夫，其在身体前倾时受到枪击。检查显示，*弹子**在右侧锁骨内侧约1/3处进入。胸部X线显示，*弹子**在心脏下缘的心脏阴影内，无气胸和锁骨骨折，如图1左。经校正后显示，*弹子**位于右心室内，如图1右。
图1 左：心脏阴影处为*弹子**，无气胸或锁骨骨折，有两条胸骨下切开缝合线（胸骨切开取出失败）；右：右心室隔膜上有*弹子**，周围有伪影。
经胸超声心动图（TTE）后角心尖四腔观显示*弹子**位于右心腔内，如图2左。四腔观显示，轻度三尖瓣反流，室间隔完整，无心包积液，如图2右图。
图2 左：后角心尖四腔观显示*弹子**位于右心腔内；右：四腔观显示轻度三尖瓣反流。
注：在常规四腔视图中，未发现*弹子**在右心室。
取弹历程
经过长时间的讨论，我们决定尝试经皮取出*弹子**。
在患者清醒、镇静状态下，通过TTE引导，使用16-Fr的E鞘管进行右股静脉穿刺。在治疗时斜切鞘远端，以允许更大的流入。在本病例中之所以选择此种鞘管，是因为它可以扩展到24-Fr。
在治疗过程中，运用了下面的组件：尖端可偏转的AGILIS NXT可控导管鞘，5-Fr Judkins Right指引导管和15 mm单向鹅颈管套圈。
首先，我们试图将*弹子**从右心室腔内捕捉到三尖瓣下。此时，TEE显示三尖瓣反流由轻度增加到中度，但三尖瓣叶和瓣膜下结构未受到机械影响。
用套圈将*弹子**从外到内捕捉，以保证其适用于任何结构，如图3左；随后认真操作Agilis导管，并逆时针旋转到右心房。*弹子**进入右心房后，三尖瓣反流降低至轻度。在下腔静脉中，曾试图将整个组件与16-Fr结合，但最终以失败告终，因此将*弹子**拉至腹股沟，如图3右。
图3 左：*弹子**卡在右心室；右：用16-Fr鞘在右腹股沟捕获*弹子**
之后，*弹子**滑出向上移动到髂总静脉，并向下移动至右侧髂内静脉，如图4左。为了避免*弹子**滑脱，应在腹股沟*弹子**附近画一8字形缝合线。之后，选择由24-Fr鞘、JR 5-Fr引导管和15 mm的鹅颈管圈套组成的组件通过右侧股静脉，并在右侧股静脉内处理鹅颈管套圈。同时使用两个套圈捕捉*弹子**（图4右侧），并通过24-Fr鞘将*弹子**在右股静脉内安全取出，最终使用8号缝合线缝合静脉。
图4 左：*弹子**在套圈中滑脱，向上移动至右侧髂总静脉，之后又向下移动至右侧髂内静脉；右：两个股静脉套圈均捕获*弹子**
手术后，没有任何心律失常，取出的*弹子**（长12 mm，宽6 mm），如图5右所示。
图5 左：将*弹子**从右股静脉的24-Fr鞘中取出；右：取出套圈中的*弹子**（长12 mm，宽6 mm）
2d后，患者出院。1个月后，门诊随访显示患者病情稳定，TTE正常。
病例讨论
本病例的发布增加了一例成功在心脏内取出*弹子**的例子，并鼓励专业的介入心脏病学医生利用经皮手术而非开心手术取出*弹子**。
本病例中，*弹子**入心脏的过程较为罕见，其从远处发射，击中右锁骨，并进入右锁骨下静脉、无名静脉，再进入上腔静脉达到右心房，并通过三尖瓣，定居于右心室。
1982年，Cysne等报告了一个类似的过程，其通过手术将*弹子**取出。Yoon等在过去55年内，对心脏*弹子**栓塞处理进行了非常有趣的调查，证明大部分*弹子**栓塞在右心腔。在30例报告中，19例患者进行了手术移除，6患者进行观察，5例患者尝试了血管内移除。在进行血管内移除的5例患者中，3例失败，另外2例在右心室腔内各成功取出一颗*弹子**。其中，1980年，Hartzler通过血管内介入治疗在右心室内成功取出一颗*弹子**（首例）。*弹子**入口在左颈，其通过颈内静脉运用活体钳取出。1992年，Nazir等报道了第二例相关病例，*弹子**入口在背部，其用球囊将*弹子**取出。
本病例展示了在右心室腔内成功取出*弹子**的套圈技术。Alan Elison等认为，目前还没有关于可移动*弹子**处理的相关指南。在25%的病例中，*弹子**残留的死亡率为6%，且与并发症相关；取出*弹子**后，患者死亡率降至1%-2%。Carter等认为，只要在技术上可行，则*弹子**就可在血管内取出。在作者中心还曾报道过1例*弹子**部分嵌入室间隔左室侧的病例。当时，*弹子**周围已形成血栓，有栓塞风险，于是进行经皮介入治疗将*弹子**取出。
结语
1. 随着血管内技术和设备的发展，我们认为在心脏内将*弹子**取出安全可行。
2. 在治疗过程中，强烈建议进行超声心动图，以利于早期发现并发症。另外，可准确使用X线、超声心动图、计算机断层扫描等工具，进行精确诊断。
3. 建议有*弹子**栓塞风险的患者快速转诊至可进行介入治疗的心脏中心，并立即取出*弹子**。
4. 目前，尚没有随机试验对比取出*弹子**和保留*弹子**（保守治疗）的疗效。因此，在大多数病例中尝试取出心脏中的*弹子**，但在无症状稳定患者中的证据尚不足。
5. 是否取出*弹子**的决定还应根据每个心脏中心的经验和可获得的资源进行抉择。
医脉通编译自：Hesham Abdo Naeim, Reda Abuelatta, Hasan Sandogji, et al. Percutaneous retrieval of an embolized gunshot bullet fromright ventricle: a case report and review of literature. European Heart Journal - Case Reports. 2019; 3: 1-5. Doi:10.1093/ehjcr/ytz059.