前言

肩周炎全称肩关节周围炎，是指致病的肩关节囊及周围软组织退行性改变所引起的一种范围较广的慢性无菌性炎症的临床症状，属于“痹症”和“肩凝”的范畴，以肩关节疼痛及活动障碍为主要临床表现，病程多分为急性期、粘连期和恢复期，该病发病率2%-5%。该病常发生于单侧或双侧上肢高强度重复性劳累动作损伤导致，与患者本身惯用手相关。

随着生活节奏的加快和工作姿势的改变，肩膀周围的肌肉无法得到足够的休息和自我恢复，导致习惯性手长期疲劳损伤，从而导致肩周部肌肉出现代偿性发力，最终出现肌肉痉挛的症状。久而久之导致肩周疼痛感加重和关节活动度降低，给患者工作、家庭和生活带来极大的不便。

根据中医学的整体辨证观念和治疗上的标本兼治思想，随着临床实践的深入及细致的研究，认识到肩关节周围炎的发病机理在于肩周生物力学即肩前、肩上和肩后肌群肌力不平衡，从而引起肩周疼痛和肩关节的活动度降低，适度的压力推拿给机体调整造成的影响不同，如迷走神经活动增加和皮质醇水平降低，从而减少抑郁、焦虑和调节心率。

临床研究

1.研究对象1.1病例来源

收集符合纳入标准的64例患者，均来自2020年11月至2021年11月期间，在山东中医药大学附属医院推拿科门诊及病房确诊为肩周炎急性期（风寒湿型）的患者，每组32例。

西医诊断：按照陶天遵主编的第二版《新编实用骨科学》中的诊断标准和急性疼痛分期标准：①患者以渐进性加重的肩关节疼痛、活动受限、僵硬为主症；②疼痛一般呈钝痛或刀割样疼痛，以前外侧为主，可放射至上臂、肘及肩胛区，但无感觉障碍；③关节活动受限，被动活动以外旋受限为主；④肩关节造影可见关节囊挛缩、下方腋皱襞消失等改变。

急性疼痛期（病程在1个月内）：逐渐加重的肩部疼痛，疼痛导致局部肌肉痉挛，韧带、关节囊挛缩而导致肩关节各个方向活动受限，但肩关节本身尚能有相当范围的活动度。

中医诊断：按照国家中医药管理局2019年颁布实施的《中医病症诊断疗效标准》肩周炎诊断标准和风寒湿型辨证标准：①慢性劳损，外伤筋骨，气血不足，又复感风寒湿邪所致；②发病年龄为50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病；③肩周疼痛，以夜间为甚，常由天气变化及劳累而诱发，肩关节活动障碍；④X线检查多为阴性，久病者可出现骨质疏松。

风寒湿型：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

2.2治疗方案2.2.1治疗组：

第1步：常规推拿法

①患者取坐位，医者站于患侧，用㨰法在肩前部、三角肌部、肩后部操作，缓解患处肌肉紧张痉挛状态，嘱患者同时做患肩的外展、内收、前屈、后伸和内外旋运动，以患者忍受疼痛为度。

②点按肩内陵、肩髃、肩贞、秉风、天宗、臂臑、曲池等穴操作，手法宜深沉缓和，以酸胀为度。

③轻抬患肩至患者上举的最大程度，用按揉法、弹拨法操作肩前部肌肉和肩后部肌肉，以患者出现酸胀的得气感为宜，手法宜深沉缓和。

④肩关节杠杆扳法5次，操作时幅度应由小到大，以肩关节为支点做托肘摇肩法，顺时针、逆时针方向各4次。⑤双手合抱患肩做抱球揉肩法、肩关节擦法以深透热为宜，用搓法从肩关节至前臂往返操作5遍，外展约60°行抖肩法并牵拉患肩30秒，结束治疗。

第2步：“三通”推拿法

①松筋解肌：患者取坐位，施术者立于患肩侧，固定手稳托患肩肘关节，施术手使用掌根揉法松解三短头的肌腱和韧带，力度适中，以患者自感局部透热为宜，后施术手小鱼际吸附于肩前穴随患者呼吸起伏力度在患者接受范围内由轻到重施加按压，时间约2分钟。

②温经行气：自中府穴和云门穴向肩外侧使用平推法，力度以患者能耐受为宜，待患处微微出汗，患者自述出现酸、胀、热等得气感觉后结束操作，时间约2分钟。

③疏瘀导滞：施术手虎口微张，拇指贴于极泉穴，四指顺势微曲并拢贴附于患者体表，拿捏极泉穴至肩髃穴一线3-5遍，重点推拿三角肌、胸大肌等肌肉，以及其位于喙突部的喙肱肌、胸小肌、肱二头肌的附着点，力度在患者承受范围内逐渐加大。

疗程及注意：每2日治疗1次，6次为1个疗程，共治疗2个疗程，嘱患者避风寒，畅情志，节饮食，注意肩部的保暖。

肩周炎的病因病机

历代医家关于肩凝、痹症的论述颇多，对该病的病因病机有着充分的认识，通过对该病的认识和深入研究，认为肩周炎的病因病机主要由风寒湿邪入侵、气血亏虚、肝肾不足和外伤或劳损造成。风寒湿邪入侵：《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹。”寒湿邪气随外感贼风中经入里，凝结筋肉，经气不通，发展为痹，根据其最为严重的治病原因将病症分化为行痹、痛痹和着痹三类。

气血亏虚：《杂病源流犀烛·诸痹源流》论：“痹者，闭也。三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时去散，故久而为痹。”气血亏虚，血行不畅，玄府不开，瘀滞经脉。

肝肾不足：《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》载有“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也，其主则属于肝。”《灵枢·经脉》“骨为干”。肝主筋，肾主骨，筋骨为肝肾之外合，人体肢体的运动是依靠筋骨来完成的。筋坚韧刚强，骨立身藏髓，大筋联络关节，小筋附于骨外，经筋联属关节，络缀形体，主司关节运动。

治疗方法的探究

中医治疗肩周炎历史悠久，方法繁多，有中药、推拿、针刺、灸法、针刀等治疗方法，多根据肩周炎的症候的多样性、病理变化的复杂性和病情的轻重缓急的差异性，其治疗原则为治病求本，驱邪扶正为主，治法以疏通经络、活血化瘀、散寒除湿、调节阴阳、补益正气为主。临床应用中注重手法的优化组合来对症施治，随机应变，通过治疗方法的相互组合来达到最优目的。

现代医学对于肩周炎的认识

由于肩周肌肉之间的肌肉纤维走向不一致,肌肉在劳累或者受伤时有局部分泌物渗出，导致肩关节活动障碍和疼痛，且疼痛点大多位于肌肉的起止点和肌腱附着处，如胸小肌起自第3-5肋，止于肩胛骨喙突处；喙肱肌起自肩胛骨喙突，此两块肌肉在肩胛骨喙突处相交。

另外大圆肌、小圆肌和肱三头肌长头肌三者在肩胛骨外侧缘附近形成的三边孔、四边孔，肌肉纤维走行不一致，在正常生理状态下各肌束有筋膜等保护肌肉减少磨损，但在肌肉疲劳或者关节损伤时，其生理保护作用降低或者消失可导致肌纤维功能下降并伴有疼痛和关节活动障碍，而且肱骨大结节、喙突以及肩胛骨外侧缘是肩周炎患者疼痛率较高的区域。

肩周肌肉长期受牵拉而痉挛，肩前力学平衡被打破，肩周肌群超过自身负荷而出现肩关节失稳，因此肩前肌力群对维持肩关节活动和力学平衡至关重要。

“三通”推拿法的依据和机理

肩周炎急性期（风寒湿型）的选择依据

肩周炎急性期的发病机制原因较多，有机械性压迫、炎性因子（如前列腺素）分泌和神经递质（如肾上腺素、5-羟色胺、下丘脑β-内啡肽）的释放异常，治疗原则以急性期抗炎镇痛治疗为主。中医认为人过五十，气血渐衰，急性期肩周炎多由风、寒、湿突至，病邪初扰，病位尚浅，治疗原则以舒筋活血、通络止痛为主。为防止病邪入里，进一步加重病情，阻止病情继续向粘连期发展，防止治疗难度的加大，提前进行干预，从而缩短病程，力求达到更佳的疗效，既病防变。

推拿手法的作用机理

常规推拿手法，一是能够通过㨰法、点按手法刺激穴位提高局部组织的疼痛阈阀，阻断紧张-疼痛-再紧张的恶性循环，从而起到行气通络作用；二是拉伸手法，调整肩关节筋骨平衡，解除筋肉的紧张、痉挛状态，从而起到舒筋止痛作用；三是擦法、搓法手法能够提高局部组织温度，起到温经活血的作用。

“三通”推拿按照松通、温通、疏通的三步法对患处依次施加手法治疗。外感风寒湿邪阻滞经络，气血逆乱而痛，此为“不通则痛”。早在《黄帝内经》中就对此有深刻的认识：“经脉流行不止，环周不休。

寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。通过松通患处肌肉，温通病变组织，疏通经络气血，达到“通则不痛”的目的。首先通过对患处肌肉组织采取逐步放松的手法进行松解，然后采取温热的操作手法宣发患处的风寒湿邪，最后予以疏通手法，梳理患处局部组织气机，最终起到通经活络止痛的效果。

需根据患者的临床表现，综合舌脉，四诊合参，精准辨证，故选取患肩的喙突部肩前穴、中府穴、云门穴和极泉穴四穴，予以“三通”手法操作。

结语

1.本研究对比“三通”推拿法结合常规推拿治疗肩周炎急性期风寒湿型和常规推拿法相比较，研究证明，“三通”推拿法结合常规推拿治疗比常规推拿法在总体疗效上更有优势。

2.通过比较两组患者治疗前后VAS疼痛评分、ROM评分、ADL评分及总有效率，结果显示：两组均可以减轻肩部疼痛，改善肩关节活动功能，但“三通”推拿法在以上各方面优于常规推拿治疗，疗效确切，值得临床推广。

3.受限于人力、物力、观察时间和研究经费等原因，本研究收集的样本量偏小，仅采用治疗前后、及1个月后随访时的三个时间点，需增加随访；本次研究所纳入病例主要以临床症状和体征为诊断辨证依据，并没有涉及相关影像学的检查，希望在今后治疗中能够推行肩关节MRI检查以规范评价治疗效果。