解放军306医院，泌尿外科，资料
腹膜内型膀胱破裂是膀胱严重损伤的一种常见类型, 多在膀胱充盈时发生。
诊断 临床表现为不同程度下腹疼痛或腹胀、有尿意而不能排尿, 留置导尿有少量血尿或无尿。治疗行膀胱裂口修补加膀胱造瘘术, 单纯膀胱修补术;非手术治疗, 或单纯导尿管引流、适度尿道牵引、低压冲洗、应用抗生素防治感染。容易出现尿漏、尿外渗及高热等严重并发症。
病因 膀胱属腹膜间位器官, 膀胱空虚时深藏骨盆内, 四周有骨盆保护, 一般不易受伤。腹膜外型膀胱破裂常由于外力伤及膀胱前下壁所致, 当膀胱充盈变薄时高出耻骨联合上的膀胱顶部及后壁受到*力暴**伤可导致腹膜内型膀胱破裂。所受*力暴**伤如车祸、撞击伤、挤压伤, 部分伴骨盆骨折;医源性损伤见于内腔镜操作、盆腔手术误伤等, 自发性破裂多见于醉酒后膀胱破裂、病变膀胱(如膀胱结核或肿瘤)过度充盈、前列腺肥大、尿潴留过度引起。
诊断 B 超检查为膀胱破裂首选、简捷的检查手段 , 典型者有膀胱空虚或不充盈, 膀胱壁连续性中断、裂口处血块形成、肠间隙或膀胱周边积液等表现。导尿及膀胱灌注试验是快速、简单、有效的诊断方法, 结合腹腔穿刺可进一步提高确诊率 。但如果膀胱裂口位于顶部、裂口小、裂口血凝块或肠管阻塞、注水量少时存在假阴性。经导尿管注水同时下腹B 超扫查有助早期明确诊断。膀胱造影腹部平片或张力性膀胱造影法可见造影剂通过裂口进入腹腔而确诊。分析临床上误诊或漏诊与以下因素有关:
(1) 外伤所致膀胱破裂常合并其他脏器损伤, 易掩盖膀胱破裂的征象。
(2) 内腔镜手术本身有一定出血量, 不易与膀胱破裂出血区分;且破裂时进入腹腔的是无菌蒸馏水等而非尿液, 术中无典型腹膜炎症状, 主要表现为不明原因的恶心、呕吐及腹胀。
(3)单纯CT 或B 超难以直接发现膀胱裂口, 常为间接表现;膀胱破裂出血时影响视野, 膀胱镜下难以看清裂口, 加之膀胱充盈不全使膀胱镜操作无法进行;膀胱造影在一些不宜搬动的患者中应用又受到限制。
防治 膀胱破裂如为*力暴**所致, 应先处理威胁生命的损伤;医源性膀胱损伤应注重预防, 盆腔手术前常规留置导尿, 使膀胱处于非充盈状态;腔内手术时膀胱不宜过度充盈;膀胱肿瘤电切时注意控制深度, 在有闭孔神经反射时, 尽量使膀胱处于非充盈状态。前列腺电切时最好使用能连续灌洗的套鞘, 否则应及时放液, 液压灌注泵行术中冲洗为快进慢出, 应放弃使用。腹膜内型膀胱破裂大多主张手术治疗, 手术方式有膀胱裂口修补加造瘘术、膀胱单纯修补, 近年来有腹腔镜下修补腹膜内膀胱破裂成功报道[ 3] 。手术原则为清除腹腔内渗液及损伤组织、可吸收线缝合、膀胱周围间隙引流。腹膜内型膀胱破裂的非手术治疗报道相对较少, 主要包括:(1)半卧位, 留置尿管, 持续引流膀胱;(2)使用抗生素;(3)适度尿道牵引, 使导尿管位于膀胱低位, 导尿管盲端不致由裂口进入腹腔, 同时膀胱顶部或后壁裂口因膀胱颈向下牵引而易于闭合;(4)如有腹腔积液, 则行穿刺引流。腹腔大量无菌积液, 经留置静脉针引流出无色澄清液1000 ～ 1500ml ;(5)密切观察有无持续出血和血块阻塞导尿管情况, 作低压膀胱持续冲洗。作者认为若膀胱裂口小、逼尿肌收缩、裂口周缘水肿、裂口处血块形成等可使膀胱裂口在膀胱空虚时自行愈合, 可行保守治疗。严格掌握保守治疗的适应证十分关键, 作者按以下标准选择:(1)早期发现的单纯膀胱损伤;(2)症状体征较轻, 血流动力学稳定, 没有弥漫性腹膜炎或持续血尿表现;(3)B 超见少量腹腔积液、膀胱造影仅见少量或无尿外渗(但内腔镜操作并发膀胱破裂导致腹腔积液系无菌性, 可以不受腹腔积液量限制);(4)能放置导尿管, 保证膀胱内引流通畅。