临床病例那么多，总有一款“适合”您！
梳理诊疗思路， 提炼诊疗要点
总结经验教训，启发临床思考
和哈特瑞姆心脏医生集团专家一起
通过临床病例涨姿势！
（也欢迎各位同道投稿，筛选后将由哈特瑞姆专家做病例解析。投稿邮箱：service@heartrhythm.cn）
房颤与冠心病有许多相同的危险因素，临床医生经常遇到同时患有两种疾病的患者。如何进行有效的抗栓治疗是近年来临床研究的热点之一，我们将结合临床病例，与以大家一起探讨房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略。
【病例概要】
男性，72岁。因“心悸3年、加重伴间歇性胸痛2天”入院。患者入院2天前无明显诱因，感心悸加重，伴有胸痛。胸痛呈间歇性，多于步行或活动后加重，可自行缓解。疼痛位于左侧胸前，无明显后背部疼痛。患者当时未予重视，2天来心悸、胸痛时有发作，遂来医院就诊。
既往有高血压病史多年，服用降压药物，血压控制理想。有持续性房颤病史多年，2年前当地医院予以华法林抗凝，倍他乐克控制心率治疗，平时心率控制在90-100次/分，INR控制不甚理想。3年前有脑梗死病史，目前恢复良好。无其他疾病史。
查体：神清，血压138/74mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率96次/分，律不齐，未闻及病理性杂音；腹部平坦，无压痛，双下肢无浮肿。
辅助检查：门诊心电图示：异位心律，心房颤动，未见ST段抬高（图1）。心肌损伤标志物检查：肌钙蛋白I 0.667ng/ml（参考范围＜0.03ng/ml）；CK-MB 18.9ng/ml（参考范围0.3-4.0ng/ml）；肌红蛋白230.3ng/ml（参考范围＜70ng/ml）。
门诊以：冠心病，急性冠脉综合征；持续性房颤；高血压病；收入院。
图1 患者入院后心电图
入院诊断：1.冠心病 急性冠脉综合征 心功能II级2.心律失常 持续性房颤3.高血压病3级 极高危组4.陈旧性脑梗死。
【入院诊疗】
患者入院后予以心电血压监护，予以阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等常规治疗，并严密观察患者症状、体征及心肌损伤标志物变化等。患者入院后当天夜间约12点左右诉胸痛不适，床旁心电图提示V2、V3 T波倒置，V4-V6 T波低平，与无胸痛发作时比较有动态变化（图2）；急查心肌损伤标志物较前明显增高。遂行急诊冠脉造影检查，结果示左前降支中段次全闭塞，右冠状动脉及回旋支正常；于LAD中段植入支架一枚，手术过程顺利。
图2 患者入院后心绞痛发作时心电图，与之前心电图比较V2、V3 T波倒置，V4-V6 T波低平
术后患者胸痛症状消失。术后常规予以调脂、降压等治疗。患者持续性房颤合并ACS，植入冠脉支架，需要同时抗凝及抗血小板治疗。患者CH2ADS2-VASc评分4分，HASBLED评分3分，遂予以阿司匹林、氯吡格雷、达比加群三联治疗一月，一月后改为氯吡格雷、达比加群双联治疗。目前患者病情稳定，PCI术后4月，继续门诊随访中。计划PCI一年后采用达比加群抗凝治疗，并建议患者考虑*房行**颤射频消融治疗。
【讨论】
随着人口老龄化程度加重，房颤合并冠心病患者逐年增多。冠心病是最常见的心血管疾病，而房颤则是最常见的心律失常。冠心病与房颤有共同的危险因素，如高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停、肥胖、吸烟等。更重要的是炎症在冠心病及房颤的发病中均发挥着重要作用。约20%的急性冠脉综合征（ACS）患者及5-7%的择期PCI患者同时合并房颤；而房颤患者中约30%合并冠心病。房颤合并急性心肌梗死（AMI）患者住院期间脑卒中及死亡率增加2倍以上。房颤患者需要有效的抗凝治疗以减少血栓栓塞风险；PCI术后患者需要双联抗血小板治疗以预防支架内血栓形成及其他主要心血管不良事件的发生。因此对房颤、PCI术后患者如何进行有效的抗栓治疗，既做到有效预防血栓栓塞及支架内血栓形成，又不引起致命性出血并发症是临床常见且具有挑战性的话题之一；也是近年来临床研究的热点之一。
AMI是房颤的危险因素之一，大约6-21%的AMI患者会有房颤发作。约10%的心肌梗死患者有房颤病史；25%的AMI患者在心梗当时或心梗后会发生房颤。房颤是AMI患者近期及远期预后不良的指标，房颤增加AMI患者住院死亡率及30天再住院率；AMI合并房颤患者住院期间急性脑卒中及死亡率增加2倍以上。一项入选2980例AMI患者的单中心临床研究发现，与无房颤患者相比，持续性房颤及新发房颤增加患者近期及远期死亡率。
房颤与系统性炎症相关，系统性炎症使机体的高凝状态进一步加重，促进形成冠心病及AMI。房颤时过快的心室率，导致心肌血液供应与氧需求量之间的失衡，引起2型心肌梗死，通常为非ST段抬高性心肌梗死。
如前所述，房颤患者需要抗凝治疗，而冠心病ACS患者需要抗血小板治疗，因此对房颤合并ACS患者既往多个指南均推荐抗凝联合抗血小板治疗，即所谓三联抗栓治疗策略。随后的临床实践及研究发现三联抗栓治疗增加患者出血风险。几个回顾性及前瞻性研究发现，三联治疗（口服抗凝+双联抗血小板）较双联治疗（双联抗血小板；口服抗凝+单药抗血小板）出血风险增加约50%；随后的几项研究也证实三联抗栓治疗大出血风险增加3-4倍；而且ACS患者三联抗栓治疗一旦发生大出血事件，患者死亡率增加5倍以上。
新型口服抗凝药用于三联抗栓治疗的安全性是近年来研究的热点，近期有多项相关研究结果发表。PIONEER AF-PCI 研究结果显示利伐沙班与氯吡格雷双联治疗较华法林、阿司匹林及氯吡格雷三联治疗降低主要出血风险。RE-DUAL PCI研究结果提示达比加群与氯吡格雷双联治疗较华法林、阿司匹林及氯吡格雷三联治疗降低主要出血风险。但上述研究入选者ACS患者相对较少。
2014年ESC发布的房颤合并ACS或支架植入患者抗栓治疗指南推荐使用包括华法林（控制INR在2.0-2.5）、阿司匹林（75-100mg）及氯吡格雷75mg的三联抗栓治疗策略，但三联治疗时间应尽可能缩短。2016年ESC房颤指南推荐房颤合并ACS行支架植入患者，三联抗栓治疗维持1-6个月；房颤合并ACS未植入支架患者，双联（抗凝+氯吡格雷或阿司匹林）12个月；三联抗栓治疗的时间需要权衡冠脉不良事件再发风险及出血风险；不推荐替格瑞洛或普拉格雷用于三联抗栓治疗。
综上所述，房颤合并ACS行PCI治疗的患者如何进行有效的抗栓治疗需要综合考虑患者出血风险、卒中风险及支架内血栓形成风险，选择合适的抗栓治疗策略。对于出血风险低的患者，可以采用三联抗栓治疗6个月，随后采用双联抗栓治疗至PCI术后12个月；对于高出血风险患者，可以采用三联抗栓治疗1个月，随后采用双联抗栓治疗至PCI术后12个月。
参考文献
【1】Michniewicz E, Mlodawska E, Lopatowska P, et al. Patients with atrial fibrillation and coronary artery disease - Double trouble. Adv Med Sci. 2017; 63:30-35.
【2】Kundu A, O'Day K, Shaikh AY, et al. Relation of atrial fibrillation in acute myocardial infarction to in-hospital complications and early hospital readmission. Am J Cardiol 2016; 15:1213-1218.
【3】Schmitt J, Duray G, Gersh BJ, et al. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications. Eur Heart J. 2009;30:1038-1045.
【4】Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH, et al. Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation patients following myocardial infarction and coronary intervention: a nationwide cohort study. Circulation 2012;4:1185-1193.
【5】Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillationdeveloped in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37:2893–2962.
【6】Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med. 2016;375:2423-2434.
【7】Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2017;377:1513-1524.
