第147期
作者|汪晶* 白志峰* 张士永* 马宁
单位|首都医科大学附属北京天坛医院
（*北京丰台右安门医院神经介入科）
临床病史及影像分析
患者，男性，72岁，主因“头晕2周”于2019-09-03入院。
入院前，在当地医院行头颅磁共振检查：右小脑半球梗死（图1A，B），左椎动脉发出PICA以远闭塞，右椎动脉V4段远段及基底动脉中段见局限性中度狭窄（图1C，D）。在当地给予双联抗血小板等治疗后患者仍遗留活动后头晕症状，为寻求进一步治疗收入院。
图1
入院后头颅灌注核磁：双小脑半球脑血流值降低（图2）。
图2
头颅CT+CTA:脑干及小脑半球多发梗死（图3A，B），双椎动脉V4段闭塞，基底动脉近段重度狭窄（图3C，D）。
图3
DSA（2019-09-06）：右大脑后动脉为胚胎型大脑后动脉，右大脑后动脉P1段发育缺如，未见基底动脉尖显影（图4A，B）；左后交通动脉发育不良，双小脑上动脉逆向显影（图4C，D）；右锁骨下动脉开口处中度狭窄，右侧椎动脉自V3-V4移行处闭塞，右椎动脉V3段穿支与右小脑后下动脉吻合，向基底动脉供血，可见基底动脉管腔粗细不均，右小脑后下动脉起始处狭窄（图4E，F）。左椎动脉造影示左椎动脉发出小脑后下动脉以远闭塞，通过脊髓前动脉及小脑后下动脉分支与基底动脉吻合向基底动脉代偿供血，基底动脉显影欠佳（图4G，H）。
图4
既往：高血压病，脂代谢紊乱。
查体：轻度构音障碍。
目前予以双联抗血小板（拜阿司匹林 100 mg 1/日+氯吡格雷 75 mg 1/日）、降脂（瑞舒伐他汀钙片 20 mg 1/日）治疗。
诊断
症状性右椎动脉V3-4段及左椎动脉V4段闭塞
术前讨论
患者本次梗死发生在后循环供血区域，经药物治疗后，仍有活动后头晕发作，头部核磁灌注检查提示后循环低灌注，结合造影检查提示右椎动脉V3-4段及左椎动脉V4段闭塞，灌注核磁及造影显示后循环代偿欠佳，有介入开通指征。患者双侧椎动脉均闭塞，结合外院核磁检查，考虑右椎动脉闭塞系新近闭塞，拟选择右椎V3-4段闭塞开通。相关风险包括：闭塞节段较长，导丝不能进入真腔；导丝穿孔致蛛网膜下腔出血；导丝着陆区不佳致球囊到位困难（右侧P1未发育，左侧大脑后动脉显影不良）；穿支事件；急性亚急性血栓形成；术后高灌注致出血等。
治疗过程
全麻下（2019-09-13）右桡动脉入路，将5F导引导管在泥鳅导丝导引下置于右椎动脉V2远端，造影显示右侧椎动脉V3-4段闭塞（图5A）。Synchro 300 cm微导丝配合Echelon-10微导管在经5F导引导管送入，路径图下微导丝配合微导管顺利到达闭塞段中段（图5B），微导丝到达闭塞远端有阻力，继续前行见微导丝走形在远端正常血管边缘，考虑微导丝进入夹层（图5C）。撤出微导丝再次尝试也未获成功，此刻造影显示右椎动脉V3段以远闭塞，术前向右小脑后下动脉代偿供血的右椎动脉分支消失（图5D）。完全撤出微导管及微导丝，造影显示闭塞段部分再通，内有充盈缺损，远端V4段及右小脑后下动脉有顺行显影（图5E）。观察10分钟后重复造影显示右椎动脉V3段以远完全闭塞（图5F）。行右股动脉穿刺，将5F导引导管在泥鳅导丝导引下置于左椎动脉开口行造影检查示：左椎动脉V4段发出左小脑后下动脉以远闭塞。脊髓前动脉向基底动脉及右椎动脉末端及右小脑后下动脉代偿（图5G，H）。考虑继续开通治疗风险高，遂结束手术。
图5
全麻清醒后查体同术前，未见新发神经功能缺失症状。
术后立即复查头CT未见出血（图6A，B）。
术后颅内动脉CTA：双椎动脉V4段闭塞；与术前CTA相比，右椎动脉V3闭塞段长度有增加（图6C，D）。
图6
讨论
本例开通失败与微导丝未能顺利进入闭塞远端的真腔有关。
术前决定开通右椎动脉V3-4段，其闭塞段较长，但考虑到闭塞时间相对较短，有一定开通可能。 操作过程中我们体会微导丝结合微导管过闭塞段的阻力并不大，微导丝很可能在初始进入闭塞段时就已进入假腔。 本例撤出微导丝及微导管后造影显示血管完全闭塞，虽有短暂再通（管腔内见充盈缺损），但后续很快再次闭塞。
这系列征象考虑系医源性夹层所致。
此时行左椎动脉造影，提示基底动脉及右小脑后下动脉经代偿显影，为避免继续治疗损伤侧支代偿，遂终止治疗。
所幸患者全麻苏醒后无新发临床症状，其未来临床症状还有待继续随访观察。
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